Città di POTENZA PICENA

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER L ASSEGNAZIONE DI CONCESSIONE DI POSTEGGIO DESTINATO A IMPRENDITORE AGRICOLO SU AREE PUBBLICHE IN SCADENZA NEI MERCATI Bollo 16,00 N. Identificativo del. Allo Sportello Unico delle Attività Produttive del Comune di POTENZA PICENA Il sottoscritto nato a il nazionalità residente in Via n. Codice Fiscale Partita Iva Numero iscrizione al Registro Imprese come imprenditore agricolo del presso la CCIAA di Telefono PEC nella sua qualità di: titolare della omonima ditta individuale legale rappresentante della società avente sede CF/P.IVA Nr. di iscrizione al Registro Imprese come imprenditore agricolo CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l'assegnazione delle concessioni di posteggio indetta da codesto Comune con avviso del 30 DICEMBRE 2016 Per il posteggio n. nel mercato di a cadenza che si svolge il giorno con ubicazione in via/piazza mq

2 a tal fine e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA, a pena di inammissibilità della domanda: per i cittadini extracomunitari, di essere in possesso del permesso/carta di soggiorno rilasciato per in data / / n. da con validità fino al / / se il permesso scade entro 30 giorni, di aver presentato richiesta di rinnovo in data, prot. n. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 e dall art. 61 della L.R. 27/09 e che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza o sospensione previste dal d.lgs. 159/2011, articolo 67; di essere consapevole che l art. 4, comma 8, del D.Lgs. 228/2001 e s.m.i. prevede che, qualora l ammontare dei ricavi riferiti alla vendita dei prodotti non provenienti dalla propria azienda nell anno solare precedente sia superiore a 160mila euro per gli imprenditori individuali ovvero a 4 milioni di euro per le società, si applicano le disposizioni della L.R. n. 27/2009 e D.Lgs. 114/1998 e s.m.i.; solo in caso di società: che le persone sotto elencate sono in possesso dei requisiti morali prescritti dalla vigente normativa statale e regionale e che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza o sospensione previste dal d.lgs. 159/2011, articolo 67: legale rappresentante: socio: preposto: altro: che compila il quadro autocertificazione A di autorizzare il consenso per il trattamento dei dati personali ai fini dell'espletamento della procedura di selezione a norma del d.lgs. 196/2003. AI FINI DELLE PRIORITA' DI LEGGE DICHIARA INOLTRE: di essere titolare di autorizzazione amministrativa n. rilasciata dal Comune di Potenza Picena in data di essere titolare della concessione di posteggio n. rilasciata dal Comune di Potenza Picena in scadenza il di aver presentato in data regolare e completa domanda di subingresso per atto fra vivi ovvero mortis causa al Comune di Potenza Picena (dante causa già titolare di autorizzazione n. rilasciata

3 dal Comune di ); Città di POTENZA PICENA di essere iscritto al Registro delle Imprese e di avere acquisito professionalità nell'esercizio dell impresa agricola, anche in modo discontinuo, secondo le modalità seguenti: o impresa richiedente, data di inizio attività di esercizio di impresa agricola quale impresa attiva, dal, con iscrizione Registro delle Imprese n. della CCIAA di eventuali periodi di sospensione attività: o dante causa (precedente titolare), denominazione P.IVA, data di inizio attività di esercizio quale impresa agricola dal, con iscrizione Registro delle Imprese n. della CCIAA di eventuali periodi di sospensione attività: Ulteriori dichiarazioni per punteggi aggiuntivi se previsti dal bando a) ; b) ; c) ; d), DICHIARA INFINE di avere preso visione del bando pubblico e di accettarlo in ogni sua parte; di essere consapevole, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, che nel caso in cui la domanda contenga false o mendaci dichiarazioni, fatte salve le sanzioni previste dal vigente Codice Penale, essa verrà annullata d'ufficio e in toto ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; di mantenere il possesso dei requisiti previsti per la partecipazione, nonché per l assegnazione dei punteggi di cui alla presente domanda, almeno fino al 31 gennaio 2017 (data di scadenza di presentazione delle domande); di rispettare le disposizione igienico sanitarie previste per l'avvio e l'esercizio dell'attività di commercio su area pubblica. Data Documento firmato digitalmente ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.

4 ALLEGA, a pena di inammissibilità della domanda: - copia documento di identità se la domanda non è firmata digitalmente dal richiedente - eventuali Allegati A B - copia documento di identità del/i soggetto/i firmatario/i del quadro di autocertificazione A

5 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE A DICHIARAZIONE DEI SOGGETTI DI CUI ALL'ART. 85 D.LGS. 159/2011 Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: per i cittadini extracomunitari, gli estremi del permesso/carta di soggiorno rilasciato per in data / / n. da con validità fino al / / SEZIONE 1 REQUISITI MORALI di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 e dall art. 61 della L.R. 27/09. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159 (dichiarazione antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 d.lgs.196/2003 Codice sulla protezione dei dati personali, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta FIRMA del Dichiarante

6 PROCURASPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLA PRATICA SUAP ai sensi dell art c.c. (PROCURA) ALLEGATO B Al SUAP DEL COMUNE DI POTENZA PICENA Ai sensi della D.P.R. 160/2010 Codice identificativo della Pratica - - (SOLO IN CASO DI PRESENTAZIONE TRAMITE PORTALE Composto da: n. pratica on-line - CF. sottoscrittore PRATICA Data presentazione) Il/I sottoscritto/i con la presente conferisce/ono procura speciale ai sensi dell art C.C., al soggetto di seguito indicato, per: la sottoscrizione digitale di tutti i documenti inerenti la pratica identificata dal codice pratica sopra apposto, comprese le eventuali integrazioni successive, in nome e per conto del sottoscritto/i, da presentare al SUAP competente. A tal fine DICHIARA di aver verificato i contenuti della PRATICA identificata dal codice pratica sopra apposto e dei documenti ad essa allegati e di attestare, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevoli delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e all art. 19 comma 6 della L. 241/90 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, la veridicità della stessa e la corrispondenza degli allegati della suddetta pratica alla documentazione presentata al soggetto intermediario; [1] la trasmissione telematica della pratica, nonché di ogni eventuale integrazione successiva, al SUAP competente, eleggendo domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica ed in particolare:. La procura ha ad oggetto anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare alla pratica SUAP,[2] qualifica (Amministratore, titolare, socio, legale rappresentante, intermediario, professionista incaricato, ecc.) iscritto all albo della Provincia, n iscrizione di Cognome Nome Luogo di nascita codice fiscale data di nascita Studio nel Comune di indirizzo n. C.A.P Provincia telefono fax

7 e-m ail _ PEC Il/I sottoscritto/i con la presente dichiara/dichiarano, inoltre: di essere a conoscenza che nel caso in cui la pratica presentata non sia completa di tutti gli elementi obbligatori, è ritenuta irricevibile e di non essere, pertanto, legittimata l attività segnalata; di essere consapevole che i propri dati saranno trattati, anche con strumenti elettronici, nel rispetto delle prescrizioni del D. Lgs. 196/2003, che il titolare del trattamento è il SUAP destinatario della pratica trasmessa in via telematica e che il soggetto cui è conferita procura speciale è incaricato del trattamento stesso. Luogo Data _ Firma autografa del procurato (*) (*) In caso di presenza di ulteriori soggetti sottoscrittori la presente procura speciale, questi vanno elencati nella tabella sotto riportata (Elenco dei sottoscrittori della procura speciale), in moda da farne parte integrante: Il sottoscritto _, in qualità di procuratore, che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e all art. 19 comma 6 della L. 241/90 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: ai sensi dell art. 46, c. 1 lett u) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del sogggetto/i che ha/hanno apposto la propria firma autografa nella tabella di cui sopra, ovvero la propria firma digitale in caso di procura speciale per la sottoscrizione digitale dei tutti i documenti inerenti la pratica, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, che le copie informatiche di tutti i documenti contenuti nel fascicolo elettronico sono conformi agli originali consegnatigli dai soggetti interessati, munite di firma autografa degli stessi, che verranno custodite in originale presso lo studio/ufficio nei termini previsti dalle norme vigenti Il procuratore [1] Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa dai soggetti rappresentati, acquisito tramite scansione in formato PDF/A, che va sottoscritto con firma digitale dal soggetto incaricato di procura speciale e ed allegato alla modulistica elettronica della pratica SUAP. Al presente modello deve inoltre essere allegata (in un file separato sottoscritto dal soggetto incaricato di procura speciale) copia informatica in formato PDF/A di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. [2] Nel caso in cui la procura speciale venga conferita unicamente per la trasmissione telematica della pratica al SUAP competente, la stessa può essere firmata solo in modalità digitale dal procuratore e dal procurante.