Stato (sesso M F ), e residente in Via/Piazza ecc. n. cap Comune Provincia Stato tel. cittadinanza in qualità di:

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1 Allegato 3) al bando pubblico per le assegnazioni di concessione dei posteggi Domanda di partecipazione alla procedura di selezione per l assegnazione di concessione di posteggio nel Mercatino dell Antiquariato e del Collezionismo e nel Mercato settimanale - posteggi isolati per i produttori agricoli Al Comune di PORTOBUFFOLE Il sottoscritto (cog) () nato il _ /_ / a Comune Provincia Stato (sesso M F ), e residente in Via/Piazza ecc. n. cap Comune Provincia Stato tel. cittadinanza in qualità di: titolare dell impresa agricola Denominazione Con sede nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. n. c.a.p. telefono Cod. Fiscale P.IVA (se diversa dal C.F.) Iscritta alla Sezione Speciale del Registro delle Imprese della CCIAA di a far dal _ /_ / - REA n. legale rappresentante pro tempore della società Ragione sociale Con sede nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. n. c.a.p. telefono Cod. Fiscale P.IVA (se diversa dal C.F.) Iscritta alla Sezione Speciale del Registro delle Imprese della CCIAA di a far dal _ /_ / - REA n. 1

2 in riferimento all avvenuta pubblicazione sull Albo Pretorio e sul sito web istituzionale dell apposito bando unico di indizione delle procedure di selezione per l assegnazione delle concessioni pluriennali per lo svolgimento del commercio su aree pubbliche nei posteggi liberi relativamente al Mercatino dell Antiquariato e del Collezionismo e al Mercato settimanale - Posteggi isolati, istituiti ed esistenti nel territorio di questo Comune, nonché riservati ai produttori agricoli; CHIEDE di essere ammesso a partecipare a detta selezione pubblica per l assegnazione della concessione di posteggio di seguito puntualmente specificata, anche ai fini dell esercizio della relativa attività qualora risultasse aggiudicatario dello stesso: caratteristiche attività di vendita: tipologia posteggio per produttori agricoli: MERCATINO DELL ANTIQUARIATO E DEL COLLEZIONISMO MERCATO SETTIMANALE - POSTEGGI ISOLATI cadenza : mensile settimanale giorno: lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica specifiche posteggio/area: Identificativo / numero posteggio: Via/Piazza: PRODUTTORE AGRICOLO Per la vendita dei seguenti prodotti: A tal fine, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci, di aver preso visione del Piano del Commercio approvato con delibera C.C. n. 70 del 23/12/2016; di aver preso visione del bando pubblico e di accettarlo in ogni sua parte, e di essere a conoscenza che l assegnazione del richiesto posteggio è disciplinata nei modi e termini previsti nello stesso; di essere in possesso della qualifica di produttore agricolo ai sensi dell art. 1 del D.Lgs. n. 228/2001 e s.m.i.; che il fondo di produzione, avente superficie di mq. è ubicato a in Via che nel proprio fondo coltiva e/o alleva di aver prestato la relativa denuncia di inizio attività ai sensi dell art. 19 della L. n. 241/1990 oppure ai sensi dell art. 4 del D.Lgs. n. 228/2001 che si allega alla presente; di essere a conoscenza che il rilascio della concessione è subordinato alla presentazione e registrazione presso la ASL della dichiarazione di inizio attività sanitaria; di allegare il quadro autocertificazioni corredato degli eventuali allegati A e B; 2

3 al fine della valutazione del criterio della MAGGIORE PROFESSIONALITÀ ACQUISITA di cui al punto 2, lett. a) dell Intesa 5 luglio 2012 e della D.G.R. n. 986 del 2013 e relativi criteri di cui allo specifico provvedimento, nonché delle D.G.R. n e n del 10 ottobre u.s., con riferimento al momento della propria partecipazione alla selezione di cui trattasi: 1) ANZIANITÀ DI IMPRESA: di essere iscritto al Registro delle Imprese - quale impresa attiva, per l attività di presso la Camera di Commercio di dal ; oppure, in caso di iscrizione discontinua, di essere stato iscritto al Registro delle Imprese, quale impresa attiva, - Camera di Commercio di dal al ; - Camera di Commercio di dal al ; - Camera di Commercio di dal al ; 2) ANZIANITÀ DI POSTEGGIO: di vantare la anzianità di spunta sull intera area mercatale di cui trattasi (intesa come maggior numero di presenze effettuate nel medesimo mercato, indipendentemente dall'effettivo utilizzo del posteggio temporaneamente non occupato): come da graduatoria approvata dal Comune. Al fine della valutazione del criterio riferito ai POSTEGGI DISLOCATI NEI CENTRI STORICI O IN AREE AVENTI VALORE STORICO, ARCHEOLOGICO, ARTISTICO E AMBIENTALE, O PRESSO EDIFICI AVENTI TALE VALORE di cui al punto 2, lettera b), dell Intesa 5 luglio 2012 e della D.G.R. n. 986/2013 e relativi criteri di cui allo specifico provvedimento: di assumere l impegno a rendere compatibile il servizio commerciale con la funzione e la tutela territoriale e, pertanto, a rispettare le eventuali condizioni particolari, ivi comprese quelle correlate alla tipologia dei prodotti offerti in vendita ed alle caratteristiche della struttura utilizzate, stabilite dall autorità competente ai fini della salvaguardia delle aree predette (punto 2, lettera b della D.G.R. n. 986/2013 e relativi criteri di cui allo specifico provvedimento adottato da codesto Comune). (eventuale) di precisare altresì quanto segue con riferimento a questo specifico criterio:... ALTRESÌ ai sensi dell articolo 6, comma 1, e dell articolo 45, comma 2, del D.Lgs. 82/2005, di eleggere come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente in riferimento al pagamento dell imposta di bollo per la partecipazione alla selezione di cui trattasi, avvalendosi della facoltà prevista dall articolo 3 del Decreto interministeriale 10 novembre 2011: che la marca da bollo del valore vigente all atto della presentazione della presente istanza, avente codice seriale: e :././ è stata annullata per la trasmissione dell istanza medesima; di conservare l originale di detta marca da bollo, debitamente annullata, e di renderla disponibile per eventuali controlli da parte degli organi competenti; 3

4 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. FIRMA Allegati : copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità (in alternativa alla sottoscrizione mediante digitale o altra modalità prevista dall articolo 65, comma 1, del D.Lgs 82/ Codice dell Amministrazione Digitale); (per i cittadini extracomunitari) copia fotostatica del permesso di soggiorno valido (rilasciato per lavoro autonomo o dipendete ovvero per motivi familiari). 4

5 IL/LA SOTTOSCRITTO/A QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci: D I C H I A R A 1. di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività oggetto della presente segnalazione; 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia); 3. (solo per le società) ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. 159/2011, vengono compilati l ALLEGATO A (da parte dei soci) e l ALLEGATO B (da parte dei membri del Collegio Sindacale, del Sindaco o dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza); 4. che l ammontare dei ricavi derivanti dalla vendita di prodotti non provenienti dalla propria azienda nell anno solare precedente non sono superiori a ,00 in caso di ditta individuale, o a ,00 in caso di società; 5. (per le società) che la società di cui è legale rappresentante presenta le caratteristiche di cui all art. 1, comma 3, del D.Lgs. 29 marzo 2004 n. 99 e s.m.i. [Disposizioni in materia di soggetti e attività, integrità aziendale e semplificazione amministrativa in agricoltura, a norma dell art. 1, comma 2, lettere d), f), g), l), ed e) della L. 7 marzo 2003 n. 38]. 6. (per la vendita di piante) di essere in possesso dell'autorizzazione regionale per la vendita di prodotti orto-floro-frutticoli ed ornamentali ai sensi art. 2 L.R n. 19; SUCCESSIONE EREDITARIA/TESTAMENTARIA: di decesso del titolare CHE EREDI O LEGATARI SONO: cog luogo di nascita di nascita 5

6 allegato A cog dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomanri in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] M F 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). cog M F 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). cog M F 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). 6

7 allegato B cog dichiarazioni del direttore tecnico, dei membri del collegio sindacale, dei Sindaci, dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza, e del socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] M F che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). cog M F che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). cog M F che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). 7