CITTA DI QUARRATA. Provincia di Pistoia. Servizio Attività Produttive Agricoltura e Turismo

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1 B) Schema di domanda di partecipazione MARCA DA BOLLO DA E. 14,62 Spett.le COMUNE DI QUARRATA Servizio Attività Produttive/Suap Via A. Fabbri (Polo Tecnologico) QUARRATA DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO COMUNALE PER L'AMPLIAMENTO SPERIMENTALE DEL NUMERO DEI POSTEGGI RISERVATI AI PRODUTTORI AGRICOLI NELL AMBITO DEL MERCATO SETTIMANALE. (DA PRESENTARE INDEROGABILMENTE ENTRO IL 26 DICEMBRE 2009) 1 Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. In qualità di: titolare dell omonima impresa: P.IVA con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. 1 La domanda può essere presentata direttamente all Ufficio Protocollo del Comune entro le ore 12,00 del 26 dicembre Le ore di apertura del suddetto ufficio sono: dal lunedì al venerdì dalle ore 8,30 alle ore 12, 30; il martedì dalle ore 15,00 alle ore 18,00; il sabato dalle ore 8,30 alle ore 12,00 E ammessa la presentazione anche a mezzo servizio postale (raccomandata), ma in questo caso saranno accettate esclusivamente le domande pervenute a questo Comune entro la data di scadenza. Non è ammessa nessun altra forma di presentazione.

2 Tel. / Fax. / N. di iscrizione R.E.A. al Registro Imprese CCIAA di legale rappresentante della società: C.F. P.IVA (se diversa dal C.F.) Denominazione o ragione sociale dell azienda agricola con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc.: n. C.A.P. Tel. / Fax. / N. di iscrizione R.E.A. al Registro Imprese CCIAA di C H I E D E di partecipare al bando comunale per l ampliamento sperimentale del numero dei posteggi riservati ai produttori agricoli nell ambito del mercato settimanale A tal fine, consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci, alla formazione ed uso di atti falsi o all esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emesso sulla base di dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) Sotto la propria personale responsabilità: D I C H I A R A 1) di accettare incondizionatamente tutte le clausole del bando comunale per l ampliamento sperimentale del numero dei posteggi riservati ai produttori agricoli nell ambito del mercato settimanale e del Regolamento Comunale per la disciplina dello svolgimento dell attività commerciale su aree pubbliche e di rispettare le norme ci carattere igienico-sanitario, annonario e di polizia municipale;

3 2) che le presenze maturate dal sottoscritto nel mercato settimanale alla data del sono ; 3) di essere regolarmente iscritto/a al Registro delle Imprese nella sezione Imprenditori Agricoli della CCIAA di dal al n. ; 4) di essere in possesso di autorizzazione ai sensi della Legge 59/1963 n. del ovvero di avere validamente presentato comunicazione ai sensi del D.Lgs. 18 maggio 2001 n. 228 per la vendita dei propri prodotti su area pubblica in data prot. n. del Comune di ; 5) di essere in possesso, per i locali di trasformazione e manipolazione degli alimenti ed il trasporto dei prodotti alimentari, di Autorizzazione Sanitaria n. del rilasciata dal Comune di ovvero di notifica Reg. CE 852/2004 datata prot. n. del Comune di ; 6) di essere in possesso della qualifica di I.A.P. (Imprenditore Agricolo Professionale) ex art. 2 della L.R. 7 luglio 2007 n. 45 essendo iscritto al relativo Albo regionale dal, al n. ; 7) che l impresa/società/cooperativa ha sede nel quadrante metropolitano dell Area commerciale metropolitana Firenze Pistoia Prato di cui all all. B del Regolamento Regionale 1 aprile 2009 n. 15/R, e quindi di avere sede nel Comune di. 8) che, con riferimento alle diverse tipologie individuate dal bando comunale, i prodotti dei quali si intende effettuare la vendita nel mercato settimanale sono (apporre una crocetta accanto al genere prescelto): formaggio e derivati del latte confetture miele e prodotti correlati olio vino frutta e/o verdura prodotti del florovivaismo

4 9) che i prodotti che verranno messi in vendita nel mercato settimanale provengono dal fondo sito nel Comune di provincia di via n. (indicare i riferimenti catastali) di cui ha la disponibilità a titolo di ; 10) che i prodotti che verranno posti in vendita, provenienti dal suddetto fondo, sono i seguenti: 11) (nel caso di società/cooperative) che il numero dei soci che conferisce il proprio prodotto per la vendita è di, come da elenco allegato 12) di voler ricevere tutte le comunicazioni relative al Bando al seguente indirizzo (SOLO se diverso dalla residenza): Provincia Comune Via, Pazza, ecc.: n. C.A.P. Il sottoscritto, altresì, D I C H I A R A - che sono stati compilati anche i seguenti prospetti: Quadro di autocertificazione Allegato A - che, unitamente alla domanda di partecipazione, sono presentati tutti gli allegati obbligatori (1) indicati nel bando ed i seguenti allegati facoltativi: Data Firma del titolare o legale rappresentante ATTENZIONE: quando la firma non viene apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza occorre allegare la fotocopia di un documento valido di riconoscimento. (Vedere anche punto 2) quarto capoverso - del Bando comunale)

5 (1) Allegati obbligatori: a) fotocopia di entrambi i lati di documento di identità in corso di validità; b) copia del permesso di soggiorno in corso di validità (SOLO per coloro che non sono cittadini di un paese appartenente all Unione Europea); c) Elenco dei soci, con l indicazione dei rispettivi fondi di produzione e delle quantità di prodotto conferite (SOLO se trattasi di società o cooperative)

6 QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 4, commi 6 del D.Lgs.228/2001; (1) 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge 31/5/1965 n.575 (antimafia) e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello stato; (2) 3. di non essere sottoposto ad alcuna delle misure di prevenzione di cui alla Legge 1423/1956; (2) 4. di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000. Data Firma del titolare o legale rappresentante (1) Non possono esercitare l attività di vendita diretta gli imprenditori agricoli, singoli o soci di società di persone e le persone giuridiche i cui amministratori abbiano riportato, nell espletamento delle funzioni connesse alla carica ricoperta nella società, condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività. Il divieto ha efficacia per un periodo di cinque anni dal passaggio in giudicato della sentenza di condanna. (2) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla Legge , n.1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge , n.575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali professionali o per tendenza. In caso di società, ci si riferisce a tutte le persone di cui al D.P.R. 252/1998 art.2, che compilano l allegato A.

7 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (soci) INDICATE ALL ART.2 DEL D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.4 co.6 del D.Lgs.228/2001. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge 31 maggio 1965 n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000. Data Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.4, co.6 del D.Lgs.n.228/2001. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge 31 maggio 1965 n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000. Data Firma