che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art.10 della L. n.575/1965 e s.m. e i.

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1 === ALLEGATO B) === Al COMUNE DI TRECCHINA Ufficio Attività Produttive Via Roma, TRECCHINA PZ OGGETTO: BANDO COMUNALE PER L ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE DI POSTEGGI LIBERI NEL MERCATO QUINDICINALE DEL 1 E 3 LUNEDI DEL MESE.--- Domanda di concessione e rilascio di autorizzazione di cui all art.28, comma 1. lett.a), del D.Lgs. n.114/1998. Il sottoscritto: Cognome Nome Codice Fiscale nato a (prov. ) il Sesso: M F residente a (prov. ) Via n. cittadinanza Tel.: in qualità di: titolare dell omonima ditta individuale; Partita IVA (se già iscritto) oppure legale rappresentante della società: Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Via n. C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) Iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di Tel. C H I E D E di partecipare al bando comunale per il rilascio dell autorizzazione alla vendita sul mercato del 1 e 3 lunedì del mese per il settore merceologico: alimentare non alimentare A TAL FINE DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e dell art.489 C.P. di essere in possesso dei requisiti morali per l esercizio del commercio di cui all art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art.10 della L. n.575/1965 e s.m. e i. (Antimafia); che le presenza maturate dal sottoscritto, comprese quelle del dante causa, nel mercato quindicinale del 1 e 3 lunedì negli ultimi 5 anni e quindi dal 2004, sono che l anzianità di commercio su aree pubbliche, come risulta dal Registro Imprese, già Registro Ditte, è la seguente: dal ; (scrivere la data di inizio attività risultante dalla visura camerale)

2 di essere titolare delle seguenti autorizzazioni per l esercizio del commercio su area pubblica su posto fisso (TIPO A): di essere titolare di una sola autorizzazione per l esercizio del commercio su area pubblica in forma itinerante, senza posti fissi (TIPO B) n. del rilasciata dal Comune di PARTE DA COMPILARE DA PARTE DI SOGGETTI NON TITOLARI DI AUTORIZZAZIONE PER IL COMMERCIO SU AREE PUBBLICHE CHE INTENDONO INIZIARE L ATTIVITA di non essere titolare di autorizzazione per l esercizio del commercio su area pubblica; di non essere in stato di disoccupazione; di in stato di disoccupazione dal come risultante presso il Centro per l Impiego di ; di essere in possesso dei requisiti morali per l esercizio del commercio di cui all art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art.10 della L. n.575/1965 e s.m. e i. (Antimafia);

3 PARTE DA COMPILARE DA PARTE DEI SOGGETTI RICHIEDENTI L AUTORIZZAZIONE PER IL SETTORE ALIMENTARE (si ricorda che in caso di società il possesso del requisito professionale è richiesto con riferimento al legale rappresentante a ad altra persona specificamente preposta all attività commerciale) DICHIARA di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all art.5, comma 5, del D.Lgs. n.114/1998: di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare nome dell Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione di aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari : tipo di attività dal al iscrizione al Registro Imprese C.C.I.A.A. di di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari : nome impresa sede nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al solo per le società che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. che ha compilato l allegata dichiarazione. DICHIARA INOLTRE di aver preso visione del bando comunale e di sottostare a tutte le condizioni ivi stabilite; di eleggere quale domicilio cui inviare le comunicazioni relative al bando il seguente indirizzo: Via/Piazza n. Comune Prov. di impegnarsi a comunicare tempestivamente l eventuale cambio di residenza o del recapito delle comunicazioni indicati nella presente domanda; di essere a conoscenza che l Amministrazione non risponde per la mancata comunicazione dipendente da inesatte indicazioni del recapito o da variazioni non notificate da parte del richiedente né per eventuali disguidi postali o comunque imputabili a responsabilità di terzi, a coso fortuito o forza maggiore; Di aver preso visione del regolamento comunale disciplinante il funzionamento di fiere e mercati locali, approvato con deliberazione di CC n. 30 del , e di rispettare tutte le condizioni ivi stabilite; di essere a conoscenza del vincolo di destinazione settoriale dei singoli posteggi oggetto del presente bando.

4 Allega alla presente: dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali previsti dall art.5 del D.Lgs. n.114/1998 da compilarsi a cura degli altri componenti la Società nei casi in cui è previsto (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.a. e S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); dichiarazione attestante il possesso del requisito professionale previsto dall art.5 del D.Lgs. n.114/1998 (nel caso in cui sia posseduto da persona diversa dal legale rappresentante che ha sottoscritto la richiesta di autorizzazione);--- per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità.--- una marca da bollo da 14,29;--- n. 1 fotografia formato tessera del richiedente l autorizzazione ooooooo--- data firma Allega fotocopia del documento di riconoscimento (in corso di validità in caso di spedizione a mezzo posta o consegna tramite persona diversa dal richiedente) a cura dell Ufficio ricevente quando la firma sull istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto COMUNE DI TRECCHINA Ai sensi dell art.38 del DPR 445/2000 attesto che la succitata dichiarazione è stata sottoscritta in mia presenza dal/la Sig./a identificato su esibizione di n..rilasciata da il Trecchina, IL FUNZIONARIO ADDETTO N.B.: Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 === ALLEGATO B) === DA COMPILARE SOLO IN CASO DI SOCIETA RICHIEDENTE AUTORIZZAZIONE PER IL SETTORE ALIMENTARE DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO Cognome Nome Codice Fiscale nato a (Prov. ) il Sesso: M F residente a (prov. ) Via/Piazza n. cittadinanza Tel.: LEGALE RAPPRESENTANTE della società DESIGNATO PREPOSTO dalla società in data D I C H I A R A consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e dell art.489 C.P. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/05/1965, n.575 (antimafia); di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio di prodotti alimentari: o nome dell istituto sede data di aver esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari: o dal al ; di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari: o nome impresa sede o nome impresa sede quale dipendente qualificato/coadiuvante, regolarmente iscritto all INPS, dal al quale dipendente qualificato/coadiuvante, regolarmente iscritto all INPS, dal al data, firma Allega fotocopia del documento di riconoscimento (in corso di validità in caso di spedizione a mezzo posta o consegna tramite persona diversa dal richiedente) a cura dell Ufficio ricevente quando la firma sull istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto COMUNE DI TRECCHINA Ai sensi dell art.38 del DPR 445/2000 attesto che la succitata dichiarazione è stata sottoscritta in mia presenza dal/la Sig./a identificato su esibizione di n..rilasciata da il Trecchina, IL FUNZIONARIO ADDETTO

6 === ALLEGATO B) === DA COMPILARE SOLO IN CASO DI SOCIETA RICHIEDENTE AUTORIZZAZIONE DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART.2 DPR 252/1998 Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge , n.575 e successive modificazioni. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445. Allega fotocopia documento di identità. Data Firma Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge , n.575 e successive modificazioni. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445. Allega fotocopia documento di identità. Data Firma

7 Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge , n.575 e successive modificazioni. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445. Allega fotocopia documento di identità. Data Firma Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.5, commi 2 e 4 del D.Lgs. n.114/1998; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge , n.575 e successive modificazioni. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445. Allega fotocopia documento di identità. Data Firma

8 === ALLEGATO B) === Al COMUNE DI TRECCHINA Ufficio Attività Produttive Via Roma, TRECCHINA (PZ) OGGETTO: BANDO COMUNALE PER L ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE DI POSTEGGI LIBERI RISERVATI A PRODUTTORI AGRICOLI NEL MERCATO QUINDICINALE DEL 1 E 3 LUNEDI DEL MESE. Domanda di concessione di un posto fisso riservato ai Produttori Agricoli. Il sottoscritto: Cognome Nome Codice Fiscale nato a (prov. ) il Sesso: M F residente a (prov. ) Via n. cittadinanza Tel.: in qualità di: titolare dell omonima ditta individuale; Partita IVA (se già iscritto) - oppure legale rappresentante della società: Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Via/Piazza n. C.F. Partita IVA (se diversa da C.F.) Iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di Tel. C H I E D E di partecipare al bando comunale per la concessione decennale di un posteggio riservato ai produttori agricoli sul mercato quindicinale del 1 e 3 lunedì del mese tipologia di prodotti: A TAL FINE DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e dell art.489 C.P. di essere iscritto nella Sezione Speciale del Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di dal con inizio dell attività di produttore agricolo dal ; di svolgere l attività di produttore agricolo nei fondi ubicati nel Comune di come da dichiarazione allegata; di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art.4, comma 6, del D.Lgs. n.228/2001; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art.10 della L. n.575/1965 e s.m.i. (Antimafia); che l azienda è iscritta nell elenco o nell albo degli operatori dell agricoltura biologica ai sensi del regolamento CE 2092/1991; che l azienda ha sede nel Comune di: Provincia di (ai fini dell applicazione delle priorità si considera sede aziendale quella del fondo di provenienza dei prodotti che si intende porre in vendita)

9 solo per le società od associazioni di non essere a conoscenza che nei confronti della società/consorzio/cooperativa/associazione di cui il sottoscritto è legale rappresentante, sussista alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della legge 575/65 e s.m.i. (antimafia). che il numero di associati è pari a DICHIARA INOLTRE di aver preso visione del bando comunale e di sottostare a tutte le condizioni ivi stabilite; di eleggere quale domicilio cui inviare le comunicazioni relative al bando il seguente indirizzo: Via/Piazza n. Comune Prov. di impegnarsi a comunicare tempestivamente l eventuale cambio di residenza o del recapito delle comunicazioni indicati nella presente domanda; di essere a conoscenza che l Amministrazione non risponde per la mancata comunicazione dipendente da inesatte indicazioni del recapito o da variazioni non notificate da parte del richiedente né per eventuali disguidi postali o comunque imputabili a responsabilità di terzi, a coso fortuito o forza maggiore; nel caso di concessione di posteggio sarà presentata dichiarazione di inizio attività ai sensi dell art.4 del D. Lgs. n.228/2001; Allega alla presente: in caso di società, cooperativa, consorzio od associazione: dichiarazione degli altri soci od amministratori attestante il possesso dei requisiti di cui all art.4 del D.Lgs. n.228/2001 e l inesistenza delle cause di divieto, decadenza e sospensione di cui all art.10 della L. 575/1965 e s.m.i. che deve essere compilata dai soggetti di cui all art.2 del D.P.R. n.252/1998; copia attestazione da cui risulti la condizione di produttore agricolo rilasciata dal Comune competente; per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità. data firma Allega fotocopia del documento di riconoscimento (in corso di validità in caso di spedizione a mezzo posta o consegna tramite persona diversa dal richiedente) a cura dell Ufficio ricevente quando la firma sull istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto COMUNE DI TRECCHINA Ai sensi dell art.38 del DPR 445/2000 attesto che la succitata dichiarazione è stata sottoscritta in mia presenza dal/la Sig./a identificato su esibizione di n..rilasciata da il Trecchina, IL FUNZIONARIO ADDETTO N.B.: Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

10 === ALLEGATO B) === DA COMPILARE SOLO IN CASO DI SOCIETA /CONSORZIO/COOPERATIVA/ASSOCIAZIONE Cognome Nome Codice Fiscale nato a (Prov. ) il Sesso: M F residente a (prov. ) Via/Piazza n. cittadinanza Tel.: in qualità di socio di società di persone amministratore della società/cooperativa/consorzio/associazione D I C H I A R A consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e dell art.489 C.P. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.4, comma 6 del D.Lgs. n.228/2001; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31/05/1965, n.575 (antimafia); data, firma Allega fotocopia del documento di riconoscimento (in corso di validità in caso di spedizione a mezzo posta o consegna tramite persona diversa dal richiedente) a cura dell Ufficio ricevente quando la firma sull istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto COMUNE DI TRECCHINA Ai sensi dell art.38 del DPR 445/2000 attesto che la succitata dichiarazione è stata sottoscritta in mia presenza dal/la Sig./a identificato su esibizione di n..rilasciata da il Trecchina, IL FUNZIONARIO ADDETTO

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