CITTA DI VITERBO. DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER APERTURA DI SALA GIOCHI EX ART. 86 T.U.L.P.S. n. 773/1931

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1 Marca da bollo. 16,00 CITTA DI VITERBO PER IL TRAMITE DEL SUAP DEL COMUNE DI VITERBO AL SETTORE IV SVILUPPO ECONOMICO DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER APERTURA DI SALA GIOCHI EX ART. 86 T.U.L.P.S. n. 773/1931 Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. ( ) il / / C. F.: residente a Prov. ( ) via/piazza n recapito telefonico /pec non in proprio, ma in qualità di e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in via/piazza n. tel. capitale sociale iscritta al n. del registro società ed al n. del fascicolo presso C.F. autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali (oppure ) domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata (oppure ) recapito telefonico /pec OBBLIGATORIA) aggiornamento novembre 2015

2 COMPILARE in caso di invio tramite procuratore DATI DEL PROFESSIONISTA INCARICATO IL PROCURATORE che allega Procura Speciale (allegato alla presente) (nome) (cognome) nato/a a Prov. ( ) il / / C. F.: residente a Prov. ( ) via/piazza n recapito telefonico /pec ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla pratica) CHIEDE l autorizzazione per aprire una di sala giochi ai sensi dell art. 86 del TULPS, nei locali siti in Via n. di mq. (barrare le caselle di interesse) apparecchi da intrattenimento di cui all art.110, commi 6 e 7 del TULPS nel numero stabilito dalla normativa vigente ( DM Ministero dell Economia e delle Finanze 18/11/2007) altri giochi leciti di (descrivere il tipo di gioco - es. gioco delle carte, bigliardo, bigliardino, calciobalilla, flipper, juke box) A tal fine a norma del D.P.R. n. 445/2000 consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere fra cui, oltre quelli di natura penali, l'adozione di sanzioni amministrative, compreso il divieto di prosecuzione di attività, sotto la sua personale responsabilità ( art. 76 D.P.R. n. 445/2000): DICHIARA - che la sala giochi risponde ai requisiti di cui al Regolamento Comunale, approvato con deliberazione di G.C. n. 53/2000 in materia di Sale Giochi, alla vigente normativa ed in particolare la distanza della sala giochi è di almeno 250 metri da scuole, ospedali e case di cura (art. 2 Reg. Comunale); di possedere i requisiti necessari per lo svolgimento dell'attività (allegato A)

3 Allega: 1) contratto affitto locali registrato 2) documento comprovante la destinazione d uso commerciale dei locali (vedi modello allegato da sottoscrivere a cura del proprietario dei locali) 3) attestazione di conformità dell impianto elettrico 4) autocertificazione antimafia e del possesso dei requisiti soggettivi Allegato A 5) copia atto costitutivo registrato in caso di società/associazione/organismi ecc. 6) regolamento condominiale 7) nulla osta igienico sanitario/domanda di rilascio nulla osta igienico sanitario 8) relazione tecnica di impatto acustico redatta da tecnico abilitato 9) planimetria dei locali redatta da tecnico abilitato 10) fotocopia del documento di identità 11) planimetria che evidenzi la distanza di almeno 250 metri della sala giochi da case, ospedali e case di cura. 12) Procura FIRMA DEL RICHIEDENTE

4 ALLEGATO PROCURA SPECIALE PER L'INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E L' INVIO TELEMATICO ai sensi dell'art.1392 C.C. ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA' PRODUTTIVE Al SUAP DEL COMUNE DI VITERBO DELLA PRATICA AVENTE PER OGGETTO: Il sottoscritto dichiara di conferire al Sig. C.F.: in qualità di PROFESSIONISTA INCARICATO procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica sopra indicata, allo sportello unico attività produttive competente per territorio. Il/i sottoscritto/i dichiara/no ai sensi dell'art. 47 DPR 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: - che le dichiarazioni contenute nella pratica in oggetto sono così rese al procuratore speciale - di aver preso visione degli eventuali documenti informatici allegati alla pratica - di eleggere quale domicilio speciale per l'invio di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo in oggetto il seguente indirizzo PEC Al procuratore speciale viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. COGNOME NOME CODICE FISCALE FIRMA AUTOGRAFA La presente procura speciale va sottoscritta digitalmente dal procuratore ed allegata alla pratica in file separato rispetto a quelli contenenti la copia informatica di un documento d'identità valido di ognuno dei sottoscrittori con firma autografa. Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà resa dal procuratore ai sensi art. 47 DPR 445/2000 Il sottoscritto procuratore firmatario digitale del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del DPR445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: 1. Ai sensi dell'art. 46 lett.u), e art. 47 c.3, DPR 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa; 2. Che tutte le dichiarazioni contenute nella pratica in oggetto sono così ricevute dai dichiaranti e che gli eventuali documenti informatici allegati alla pratica corrispondono a quanto consegnatogli dai dichiaranti. DA COMPILARE A CURA DI OGNI SINGOLO SOGGETTO CHE CONFERISCE L'INCARICO

5 In caso di società il presente modulo dovrà essere compilato anche da ogni singolo socio DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ PER ANTIMAFIA E REQUISITI PER LO SVOLGIMENTO DELL'ATTIVITA' ALLEGATO A Il sottoscritt nat a il / / residente in via/piazza n Ditta individuale Socio Legale rappresentante Componente dell organo di amministrazione della società Presidente pro-tempore Delegato del circolo ricreativo nei locali posti in DICHIARA Perfettamente conscio delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci ai sensi dell art.76 DPR N.445/ che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art.10 della Legge n 575 in riferimento agli artt. 2 c. 1, 3 c. 1 e 4 c. 4 e 6, nonché dall art. 3 del D.L.vo , n 490; - di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati: 1. nat a il / / 2. nat a il / / 3. nat a il / / 4. nat a il / / 5. nat a il / / - di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività Viterbo, IL DICHIARANTE ALLEGARE COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA

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