CITTA DI VITERBO. (per il cittadino non comunitario) PER IL TRAMITE DEL SUAP DEL COMUNE DI VITERBO

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1 CITTA DI VITERBO PER IL TRAMITE DEL SUAP DEL COMUNE DI VITERBO AL SETTORE VII SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' S.C.I.A. LAVANDERIA (Ai sensi dell'art. 79 del D.Lgs. n.59/10 e dell'art.19 della L. n.241/90, come mod. dall'art. 49 c.4 bis della L. 122/10) Il/La sottoscritto/a... nato a... il / / e residente a... via/piazza... n...., recapito telefonico..., in nome proprio ovvero in qualità di rappresentante legale della società... con sede legale in... via... n...., recapito telefonico... /pec... (per il cittadino non comunitario) cittadino...in possesso di permesso di soggiorno/carta di soggiorno... rilasciato da... il / / motivo del soggiorno... valido fino al / / rinnovato il / / (o estremi della raccomandata) tramite procuratore (eventuale) nome... cognome... nato a... il / / residente a... CAP... via/piazza... recapito telefonico... /pec... COMPILARE in caso di invio tramite procuratore DATI DEL PROFESSIONISTA INCARICATO IL PROCURATORE che allega Procura Speciale (allegato alla presente) (nome) (cognome) nato/a a Prov. ( ) il / / C. F.: residente a Prov. ( ) via/piazza n recapito telefonico /pec Aggiornamneto novembre 2015

2 ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla pratica) A norma del DPR N.445/2000 e s.m.i., perfettamente conscio delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti fra cui, oltre quelli di natura penali, l'adozione di sanzioni amministrative, compreso il divieto di prosecuzione di attività, sotto la propria responsabilità SEGNALA L'INIZIO DI ATTIVITA' DI LAVANDERIA apertura nuovo esercizio; trasferimento di esercizio da... a...; modifica dei locali; modifica del ciclo produttivo di seguito descritta...; cessazione attività artigianale PER L'ATTIVITA' industriale Tintolavanderia; DI Lavanderia Pulitura chimica a secco ed a umido Tintoria Smacchiatura Stireria Follatura e affini Lavanderia Self-Service nei locali in via n., dati catastali: Categoria... Foglio... Particella... Sub.... INIZIO/MODIFICA O CESSAZIONE DELL'ATTIVITA' (la data di avvio dell'attività/realizzazione delle modifiche non può ovviamente precedere quella di rilascio degli altri titoli abilitativi, di seguito dichiarati nel corpo della presente SCIA, eventualmente prescritti in ragione della complessità della presente attività e da conseguire preventivamente al momento dell'avvio dell'attività/realizzazione delle modifiche oggetto della presente segnalazione) / /

3 Il/La sottoscritto/a, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dei benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA: REQUISITI MORALI Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136). di essere consapevole che, per il regolare esercizio dell'attività, i requisiti antimafia devono essere posseduti anche di soggetti indicati nell'art. 85 del D.Lgs. 159/2011 (qualora presenti) nonché dal responsabile tecnico di cui all'art. 4 della L. 22/2/2006 n. 84 designato con l'apposito modello allegato alla presente SCIA (fatta eccezione per le imprese di lavanderia a gettone, che non sono tenute alla nomina del responsabile tecnico). I REQUISITI PROFESSIONALI sono posseduti da: per l'impresa artigiana: _ io sottoscritto titolare _ il socio partecipante al lavoro Sig.. per l'impresa NON artigiana _ di aver provveduto alla designazione del responsabile tecnico dell'attività di tintolavanderia di cui alla presente SCIA (art. 2 c.2 della L.84/2006 nei modi indicati nell'allegato modello di designazione dello stesso) REQUISITI STRUTTURALI che nell esercizio dell attività sono rispettate le norme: _ urbanistiche _ di sicurezza sul lavoro _ di prevenzione incendi _ destinazione d'uso dell'immobile _ la normativa igienico sanitaria vigente _ I locali sono agibili a seguito del rilascio del Certificato di agibilità n. del _ è stata presentata la dichiarazione del Direttore dei lavori attestante la conformità dell'opera al progetto presentato in data prot. _ i locali sono situati in un fabbricato costruito antecedentemente alle attuali norme in materia di agibilità e non hanno subito nel corso del tempo alcuna modificazione tale da richiedere il rilascio di un nuovo certificato di agibilità: (anno di costruzione) _ allega Asseverazione di agibilità a firma di tecnico abilitato corredata dai relativi elaborati tecnici. Scarichi Idrici PER SCARICHI IN PUBBLICA FOGNATURA _ di rispettare le norme in materia di scarichi idrici di cui al D. Lgs. 3/4/2006 n 152 dichiarandosi al corrente del fatto che, ai sensi del D.P.R. 227/2011, in quanto non vengono trattate più di 100 Kg di biancheria al giorno _ che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e si è in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (A.U.A.) rilasciata dal in data n.. PER SCARICHI FUORI FOGNATURA _ che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e si è in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (A.U.A.) rilasciata dal in data n.. _ che le acque reflue originate hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e si è in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico (A.U.A.) rilasciata dal in data n..

4 Emissioni in atmosfera di rispettare le norme in materia di emissioni in atmosfera di cui al D. Lgs. 3/4/2006 n 152, dichiarandosi al corrente del fatto che nel caso in cui dall attività originino emissioni in atmosfera e, comunque sempre nel caso di effettuazione del trattamento di pulitura a secco, occorre conseguire l autorizzazione Unica Ambientale (per emissioni in atmosfera) di cui al D.P.R. 59/2013; Industria insalubre di rispettare le norme in materia di industrie insalubri di cui all art. 216 del R.d. n 1265/1934 e D.M. 5/5/1994, dichiarandosi al corrente del fatto che, almeno del caso di effettuazione del trattamento di pulitura a secco, occorre presentare, almeno quindici giorni prima dell avvio dell attività, la comunicazione di cui all art. 216, R.D. n. 1265/1934; DICHIARA INOLTRE _ di essere consapevole che non è ammesso lo svolgimento dell'attività professionale di tintolavanderia in forma ambulante o di posteggio. _ di essere consapevole che i servizi di raccolta e recapito dei capi, se svolti in sede fissa da imprese abilitate ai sensi dell'art. 2 L. 84/2006, devono essere gestiti dal titolare, da un socio partecipante al lavoro, da un collaboratore familiare, da un dipendente, o da un addetto delle medesime imprese, oppure qualora siano svolte in forma itinerante, devono essere affidati ad altra impresa, anche di trasporto, in base a contratto di appalto _ di essere consapevole che presso tutte le sedi ed i recapiti ove si effettua la raccolta o la riconsegna di abiti ed indumenti, di tessuti e simili, deve essere apposto un apposito cartello indicante la sede dell'impresa ove è effettuata, in tutto o in parte, la lavorazione Ai sensi dell'art. 67 del D.Lgs. n. 81/2008: _ non è soggetto alla notifica in quanto si prevede l'impiego e la presenza di un numero di lavoratori pari o inferiori a 3 _ è soggetto alla notifica in quanto si prevede l'impiego e la presenza di un numero di lavoratori superiore a 3 Di avere la disponibilità dei locali a titolo di: _ PROPRIETA' _ AFFITTO _ altro (SPECIFICARE) come da contratto registrato presso l'agenzia delle Entrate di in data n. Autorizzo il Comune di Viterbo ad inoltrare eventuali comunicazioni al seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata... (obbligatorio) Viterbo, firma leggibile ALLEGA copia documento di identità del dichiarante in corso di validità. copia di conformità delle apparecchiature; dichiarazione a firma di un tecnico abilitato che non vi sono fonti di rumore che determinano nell'ambiente esterno valori superiori ai limiti prescritti dalla L. n. 447/95 e L.R. n.18/2001; atto costitutivo della società (se trattasi di società); procura

5 ALLEGATO PROCURA SPECIALE PER L'INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E L' INVIO TELEMATICO ai sensi dell'art.1392 C.C. ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA' PRODUTTIVE Al SUAP DEL COMUNE DI VITERBO DELLA PRATICA AVENTE PER OGGETTO: Il sottoscritto dichiara di conferire al Sig. C.F.: in qualità di PROFESSIONISTA INCARICATO procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica sopra indicata, allo sportello unico attività produttive competente per territorio. Il/i sottoscritto/i dichiara/no ai sensi dell'art. 47 DPR 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: che le dichiarazioni contenute nella pratica in oggetto sono così rese al procuratore speciale di aver preso visione degli eventuali documenti informatici allegati alla pratica di eleggere quale domicilio speciale per l'invio di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo in oggetto il seguente indirizzo PEC Al procuratore speciale viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. COGNOME NOME CODICE FISCALE FIRMA AUTOGRAFA La presente procura speciale va sottoscritta digitalmente dal procuratore ed allegata alla pratica in file separato rispetto a quelli contenenti la copia informatica di un documento d'identità valido di ognuno dei sottoscrittori con firma autografa. Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà resa dal procuratore ai sensi art. 47 DPR 445/2000 Il sottoscritto procuratore firmatario digitale del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del DPR445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: 1. Ai sensi dell'art. 46 lett.u), e art. 47 c.3, DPR 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa; 2. Che tutte le dichiarazioni contenute nella pratica in oggetto sono così ricevute dai dichiaranti e che gli eventuali documenti informatici allegati alla pratica corrispondono a quanto consegnatogli dai dichiaranti. DA COMPILARE A CURA DI OGNI SINGOLO SOGGETTO CHE CONFERISCE L'INCARICO

6 DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI INCARICO DI RESPONSABILE TECNICO (solo in caso di Lavanderia ad acqua/secco e tintolavanderia) Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 D.P.R. n. 445/2000. DICHIARA Cognome...nome... nato/a / / a...prov. ( ) Residente in...via/piazza...n... cellulare...tel... di accettare la carica di responsabile tecnico della lavanderia ad acqua/secco o tintolavanderia ubicata in Viterbo - via/piazza... per conto della società... di essere in possesso di apposita idoneità professionale (barrare la lettera inerente al requisito in possesso) Si specifica che per l'esercizio dell'attività definita dal comma 1 le imprese devono designare un responsabile tecnico in possesso di apposita idoneità professionale comprovata dal possesso di almeno uno dei seguenti requisiti: a) frequenza di corsi di qualificazione tecnico-professionale della durata di almeno 450 ore complessive da svolgersi nell'arco di un anno; b) attestato di qualifica in materia attinente l'attività conseguito ai sensi della legislazione vigente in materia di formazione professionale, integrato da un periodo di inserimento della durata di almeno un anno presso imprese del settore, da effettuare nell'arco di tre anni dal conseguimento dell'attestato; c) diploma di maturità tecnica o professionale o di livello post-secondario superiore o universitario, in materie inerenti l'attività; d) periodo di inserimento presso imprese del settore non inferiore a: 1) un anno, se preceduto dallo svolgimento di un rapporto di apprendistato della durata prevista dalla contrattazione collettiva; 2) due anni in qualità di titolare, di socio partecipante al lavoro o di collaboratore familiare degli stessi; 3) tre anni, anche non consecutivi ma comunque nell'arco di cinque, nei casi di attività lavorativa subordinata. - Il periodo di inserimento di cui alle lettere b) e d) del comma 2 consiste nello svolgimento di attività qualificata di collaborazione tecnica continuativa nell'ambito di imprese abilitate del settore. - Non costituiscono titolo valido per l'esercizio dell'attività professionale gli attestati e i diplomi rilasciati a seguito della frequenza di corsi professionali che non sono stati autorizzati o riconosciuti dagli organi pubblici competenti. Viterbo, Firma Informativa ai sensi dell'art. 23 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 ( art. 48 DPR n. 445) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. Firma