Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma)

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO G-6 COMMERCIO SU AREA PRIVATA MEDIE E GRANDI STRUTTURE DI VENDITA Comune di Civitavecchia ( L.R. n 33/1999 D.Lgs. n 59/ Art.7 D.p.r. n. 160/2001 Art. 19bis, comma 3 legge 241/1990 ) Ultimo Aggiornamento: 03/11/2016 N.B. Fino alla definizione delle modalità di pagamento del bollo virtuale, in riferimento alle suddetto istanze, nel riquadro sottostante deve essere inserito il numero identificativo delle marche da bollo utilizzate. Il presentante dichiara l annullamento delle stesse in sede di presentazione della pratica on-line. Marca da bollo di Identificativo Numero: Marca da bollo di Identificativo Numero: Codice ATECO dell'attività prevalente Codice ATECO dell'attività secondaria 1. Sezione anagrafica del titolare dell'attività IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Cittadinanza Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): Informazioni relative alla residenza Comune Prov C.A.P. Indirizzo Telefono/ Cellulare Informazioni relative all impresa In qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante Denominazione Ragione Sociale: Forma Giuridica Modello G-6 Commercio area privata - Pagina 1 di 5

2 C.F. P. I.V.A. Iscritto presso la C.C.I.A.A. di Nr. REA Data Sede legale Comune Via/P.zza, n.civ. Prov. C.A.P Tel/cell Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 2. Codice univoco della pratica Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<ggmmaaaa-hhmm> [Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante] SEGNALA di essere cittadino di uno degli stati membri dell'unione Europea di essere cittadino di stato non appartenente all' Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno Numero (2) Motivo (2) Rilasciato da (2) In data Scadenza di essere apolide, con status riconosciuto dal Servizio Anagrafico del: Comune (3) Prov (3) ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento di eleggere il domicilio elettronico presso la propria casella di Posta Elettronica Certificata (specificare) la casella di Posta Elettronica Certificata del soggetto delegato alla trasmissione telematica della documentazione (allegare modulo Procura Speciale ) Cognome (4) Nome(4) C.F. (4) Modello G-6 Commercio area privata - Pagina 2 di 5

3 IMPORTANTE: inserire nella parte sottostante l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative al procedimento. Nel caso di affidamento della Procura Speciale l indirizzo di P.E.C. deve coincidere con al P.E.C. del soggetto al quale è conferita la Procura. Indirizzo di P.E.C. (4) Ubicazione dell esercizio Comune Prov. C.A.P Indirizzo Numero Riferimenti catastali NCT NCU Foglio Mappale Part. Sub Disponibilità dei locali a titolo di proprietà affitto altro Dichiarazioni di essere informato/a ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 codice in materia di protezione di dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 4. Specifiche relative all'attività DICHIARA 4.1 Tipologia dell esercizio Medie strutture Grandi strutture di vendita Centri commerciali 4.2 Settori merceologici e superfici Settore Alimentare Specificare superficie di vendita Settore non Alimentare Specificare superficie di vendita Superficie totale dell esercizio (compresa la superficie dedicata ad altri usi) Tabelle speciali Per generi di monopolio Distributori di carburanti Vendita di farmaci da banco Vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) vendita di prodotti fitosanitari Farmacia Vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all alimentazione animale Oggetti preziosi Modello G-6 Commercio area privata - Pagina 3 di 5

4 4.3 Altre notizie Indicare nel dettaglio le caratteristiche dell attività prevalente e secondaria (specificare, a titolo indicativo, le merci oggetto di vendita) 4.4 Soggetti in possesso dei requisiti di cui all art. 71 del D.lgs n. 59/2010 Indicare di seguito i nominativi dei soggetti cui è richiesto il possesso dei requisiti morali, ognuno dei quali deve compilare l allegato D1: Soggetto in possesso dei requisiti professionali (solo per settore alimentare) In caso di ditte individuali, il soggetto deve coincidere con il titolare In caso di società, associazioni o organismi collettivi il possesso dei requisiti professionali deve essere in capo al legale rappresentante o ad un altro soggetto specificamente preposto. N.B: Il soggetto indicato di seguito deve compilare il modello D2 Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita 4.6 Dichiarazioni generali Il sottoscritto dichiara di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio, i regolamenti locali di polizia urbana, i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico-sanitaria, i regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso e all'agibilità dei locali (In caso di esercizi inseriti in un centro commerciale) Il sottoscritto dichiara la piena congruenza e corrispondenza fra quanto indicato nel presente modello e l autorizzazione complessiva del centro commerciale, rispetto ai settori merceologici, alle superfici di vendita ed alla suddivisione interna fra esercizi 5 Allegati Scheda relativa alla tipologia di intervento proposto (apertura/subingresso/trasferimento/ecc.) (Modelli C-2-C3-C4-C5) Modello F-17 Procura Speciale (solo se nominato) Modello D-1 Dichiarazione sostitutiva atto notorio requisiti di Onorabilità e Antimafia (obbligatorio) Modello D-1ter Dichiarazione soggetti di cui all'art. 85 d.lgs. 159/2011 (solo se dovuta) Modello D-2 Dichiarazione requisiti professionali per il settore alimentare (obbligatorio) Modello Z-16 Dichiarazione requisiti strutturali e impiantistici (obbligatorio) Planimetria redatta con le caratteristiche indicate nel Modello Z-22 e firmata digitalmente da tecnico abilitato alla professione (obbligatoria) Modello D-100ter Autocertificazione impatto acustico (obbligatorio) Documentazione ai fini antincendio (solo per esercizi con superficie superiore a mq. 400) Relazione sulle superfici da destinare a parcheggi ed a sosta e movimentazione merci (obbligatorio) Studio delle condizioni di accessibilità a livello puntuale (obbligatorio) Studio di impatto trasportistico a livello di rete (obbligatorio) Modello G-6 Commercio area privata - Pagina 4 di 5

5 (per centri commerciali) Elenco dei singoli esercizi inseriti nel centro commerciale, con l indicazione del settore merceologico, della superficie di vendita e della superficie totale, nonché degli esercizi di somministrazione, artigianali e a diversa destinazione inseriti nel centro commerciale. (obbligatorio) Modello E-1 Dichiarazione del possesso dei requisiti igienico sanitari per il settore alimentare (obbligatorio) Modello E-1bis Requisiti specifici igienico sanitari per il settore alimentare (obbligatorio) Documentazione atta a provare il possesso del requisito professionale nei casi in cui è previsto ( con esclusione dei soggetti in possesso della vecchia iscrizione al REC presso la Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura ) (obbligatorio) Modello E-3 per la vendita dei farmaci da banco (parafarmacia) Modello G-10 per la vendita di GPL Modello G-19 per la vendita dei prodotti fitosanitari Copia della licenza di cui al TULPS per la vendita di oggetti preziosi rilasciata dal competente Commissariato di P.S. Documentazione sanitaria per la produzione, trasformazione e distribuzione di prodotti di origine animale(macelli, caseifici, prodotti ittici uova e altro) Copia documento di riconoscimento del dichiarante (*). E' valida una sola allegazione per tutte le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r n. 445/2000 (obbligatorio) Permesso di soggiorno (obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all' Unione Europea) Pagamento dei diritti Suap di euro 120,00 ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Versamenti diritti d'istruttoria favore della ASL territorialmente competente ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Obbligatorio (2) Obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all'unione Europea (3) Obbligatorio per gli apolidi (4) Obbligatorio se previsto un delegato (procuratore) alla trasmissione telematica della documentazione FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. Modello G-6 Commercio area privata - Pagina 5 di 5