EVENTO SPECIALE NOTTE AL MUSEO HALLOWEEN 1 e 2 novembre 2014 MODULO DI ISCRIZIONE

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1 Nome MOSTRA DIDATTICA E DIVULGATIVA SCIENZA E MERAVIGLIA presso il MUSEO DELLE MACCHINE TERMICHE ORAZIO E GIULIA CENTANIN EVENTO SPECIALE NOTTE AL MUSEO HALLOWEEN 1 e 2 novembre 2014 MODULO DI ISCRIZIONE GENITORE: Cognome Nato il Nato a Pr. Residente a Pr. Indirizzo Telefono fisso Cellulare: Altro cellulare: Nome FIGLIO/A: Cognome 1. Chiedo l iscrizione di mio/a figlio/a all'evento Notte al Museo che si tiene presso il Museo Centanin a Monselice (PD) 2. Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare a tutte le attività poste in essere dalla proposta educativa 3. Esonero la cooperativa promotrice da ogni responsabilità inerenti il suo comportamento 4. Provvedo personalmente o delego le seguenti persone per prelevare il minore al termine dell'evento Cognome e nome delegato (parente o altro) 5. Allego la scheda medica compilata e firmata 6. AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE: dichiaro che mio figlio/a risulta essere in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte durante l'evento (attività ricreative e manuali, escursioni a piedi, giochi all aperto. Dichiaro inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo la cooperativa promotrice da ogni responsabilità derivanti da problematiche di salute sconosciute o conosciute, ma non dichiarate nel modulo allegato. DATA FIRMA DEL GENITORE 1/5

2 INFORMATIVA SULLA RACCOLTA E IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. CONSENSO (art. 13, D. Lgs. 196/2003). I dati personali raccolti al momento dell'iscrizione verranno trattati, anche mediante l'utilizzo di strumenti informatici, esclusivamente dal personale di "La Fucina delle Scienze s.c.s., per propri fini, restandone in ogni caso esclusa la comunicazione a terzi. La raccolta ed il trattamento di tali dati sono necessari per consentire a "La Fucina delle Scienze" l'espletamento del servizio, ed in particolare per garantire la continua reperibilità delle persone autorizzate ad accompagnare o riprendere il minore; il rifiuto di fornire le informazioni richieste comporterà pertanto l'impossibilità di accogliere la domanda di iscrizione. Autorizzo il trattamento I dati forniti potranno altresì essere utilizzati da La Fucina delle Scienze s.c.s. per eventuali comunicazioni relative alle attività educative/ricreative della Cooperativa. Autorizzo Non autorizzo Si informa infine che durante lo svolgimento delle attività con i bambini potranno essere effettuate fotografie o riprese video, che saranno utilizzate per fini didattici, culturali e di divulgazione delle attività eventualmente mediante la pubblicazione sul sito internet di La Fucina delle Scienze e/o distribuite attraverso vari strumenti di comunicazione (TV, giornali, pagine web) nel rispetto della riservatezza, dell'onore della reputazione e del decoro delle persone ritratte, ed escluso in ogni caso lo sfruttamento commerciale. Presto il consenso alla riproduzione e alla pubblicazione di immagini di mio/a figlio/a sì no L'interessato potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7, D.Lgs. 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali"), rivolgendosi a La Fucina delle Scienze s.c.s. sede legale: via Toblino 21, Padova segreteria@lafucinadellescienze.it Art. 7, D. Lgs. 196/2003: 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, commi 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale"). Il sottoscritto genitore/tutore/altro (specificare) aderente al Servizio, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, manifesta il proprio consenso al trattamento dei dati personali e del minore, nell ambito delle attività del servizio e per tutte le finalità ad esso connesse. Il sottoscritto si impegna, inoltre, a comunicare qualunque variazione dei dati rilasciati, con particolare riferimento ai recapiti telefonici da utilizzare in caso di necessità. Data e Firma 2/5

3 Dati anagrafici del minore Scheda Medica Personale Cognome e nome: Luogo di nascita: Data di nascita: Indirizzo: Telefono: Codice Fiscale: Numero tessera sanitaria: Gruppo sanguigno Vaccinazioni Ultima antitetanica: Siero antitetanico: Epatite B: Allergie e intolleranze alimentari e farmacologiche (1) Antibiotici Polline Asma Polvere Aspirina Altri farmaci Eczemi e/o orticaria Altro: Latte e derivati Note ed eventuale terapia: Interventi chirurgici e malattie significative (2) Medicinali comunemente assunti (3) Malattie infettive Avuta Vaccinazione Varicella Morbillo Rosolia Avuta Vaccinazione Scarlattina Parotite Pertosse Limitazioni nella dieta (4) Note: 1- Indicare allergie o intolleranze a farmaci ed alimenti che possono creare problemi durante le attività e gli eventuali farmaci da utilizzare. 2- Indicare interventi chirurgici o disturbi di cui si deve tenere conto durante le attività: fratture, disturbi cardiaci o polmonari, diabete, ipertensione, ipotensione, disturbi neurologici. 3/5

4 3- Indicare il tipo, il dosaggio e le circostanze in cui si rende necessaria la somministrazione. 4- Esclusivamente legate a problemi medici e non a gusti personali. 4/5

5 Limitazioni dell attività fisica Note Medico curante Nome: Indirizzo: Telefono: In caso di emergenza contattare Nome Grado di parentela Telefono Conferma dei dati Data Firma di uno dei genitori Procedura di emergenza In caso di eventi gravi (tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute) e che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in genere (anche chirurgiche), indipendentemente dalla tempestiva comunicazione ai familiari indicati precedentemente che sarà sempre tentata, il genitore o chi ne fa le veci dichiara di rimettersi, finché assente, alle decisioni dei responsabili della cooperativa. Nel caso vi siano dei cambiamenti da apportare a questa scheda medica, i genitori comunicheranno tempestivamente tali modifiche. Data Firma di uno dei genitori Attenzione: Come indicato dall informativa sulla privacy, i dati contenuti in questa scheda verranno utilizzati esclusivamente dal personale di pronto soccorso e dai responsabili del Campeggio in caso di problemi medici o per predisporre le diverse attività in modo adeguato ad eventuali problemi evidenziati. 5/5