UBICAZIONE: Comune... località... Residenza... CAP posta...

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1 OMPILR PRT LL UTORIT' FISLI Numero progressive della lista delle dichiarazioni ricevute IHIRZION I FINI LL TRMINZION LL IMPOST SUL PTRIMONIO - unità di abitazione o alloggi, locali destinati al tempo libero ed alle attività ricreative e garage I. TI GNRLI (a cura del contribuente) TIPO LL IMMOIL (cerchiare): a) casa c) locali destinati al tempo libero ovvero attività ricreative b) appartamento d) garage UIZION: omune... località... via... n. civico...oi FISL Nome e cognome del proprietario... Residenza... P posta... omproprietari o quote di comproprietà misura percentuale... I Il contribuente è il primo proprietario dell immobile (cerchiare): Sì NO ata di acquisizione dell immobile desumibile dal contratto di compravendita, di permuta o da altro documento comprovante la proprietà... ata di rilascio della licenza di abitabilità relativa all immobile ovvero data di inizio di uso dell immobile nei casi in cui è stato acquisito a seguito di nuova costruzione Numero di familiari che insieme al contribuente risiedevano in modo continuato nell immobile nel corso dell anno precedente a quello per il quale viene commisurata l imposta... (compilare solo in caso vi siano più di tre familiari) L immobile è (cerchiare): a) usato dal proprietario b) dato in locazione c) né usato dal proprietario né dato in locazione II. VNI SSORI STNZ LTTO, VNI SOGGIORNO STUI Superficie in mq (a cura del contribuente) TOTL

2 SRVIZI Superficie in mq (a cura del contribuente) 8 ucina 9 Ripostiglio 10 agno 11 W all'interno dell abitazione 12 isimpegno 13 ltro TOTL X TOTL + SSORI Superficie in mq Superficie coefficiente oefficiente (a cura del contribuente) (a cura dell Ufficio imposte) 14 alcone Loggia alcone coperto antina o legnaia in un fabbricato in muratura 18 Legnaia costruzione in legno Garage all interno dello stabile ltro W comuni ltro aggiuntivi non funzionali TOTL XXX X TOTL ++ XXX

3 III. SSGNZION PUNTGGIO 1. IFIIO I. OSTRUZION compartimentale) (a cura del contribuente) (a cura dell Ufficio imposte NNO I OSTRUZION:...N. PUNTI:... NNO I RISTRUTTURZION, MPLIMNTO:... N. PUNTI:... I NUMRO PUNTI I. II. SRRMNTI / FINSTR - PORT (cerchiare la lettera che interessa) Produzione classica artigianale (a cura dell Ufficio imposte compartimentale) F Produzione in serie Produzione nell ambito dell investimento vvolgibili in legno o plastica triplo vetro avanzali in pietra naturale II NUMRO PUNTI II. III. PVIMNTI RIVSTIMNTI (contrassegnare con una X il vano ovvero il tipo di pavimentazione che interessa) VNI SRIZION stanze, soggiorni, studi servizi accessori emento o in terrazzo veneziano Legno naturale, tavolato, vinil-amianto Parquet lamellare, faggio; moquette Parquet classico (rovere) Piastrelle di ceramica F Pietra naturale III NUMRO PUNTI III.

4 IV. PRTI (contrassegnare con una X il vano ovvero tipo di trattamento che interessa) SRIZION alce Jupol carta da parati non lavabile Sinkolit carta da parati lavabile VNI camere, soggiorni, studi servizi accessori eramica/piastrelle, legno rivestimento fino a 2 m di altezza eramica/piastrelle, legno rivestimento oltre 2 m di altezza F Isolazione termica aggiuntiva XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX G Trattamento permanente della facciata XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX IV NUMRO PUNTI IV. 1 TOTL NUMRO PUNTI 1 (I + II + III + IV) 2. IMPINTI (cerchiare la lettera che interessa) (a cura dell Ufficio imposte compartimentale) I. IMPINTO IRIO In casa Nell alloggio cqua fredda + calda II. IMPINTO LTTRIO Illuminazione Illuminazione + elettrodomestici

5 III. RISLMNTO Impianto di riscaldamento Impianto di teleriscaldamento aldaia condominiale centralizzata Impianto autonomo IV. IMPINTI GS Nell alloggio V. SNSOR Per persone Montacarichi VI. LTRO ntenna TV centralizzata Impianto telefonico nell alloggio itofono reazione artificiale F VII. VNI I USO OMUN a) non dotata di Lavanderia elettrodomestici b) dotata di elettrodomestici Stenditoio Rifugio ccesso asfaltato o altrimenti pavimentato Parcheggio delimitato F ltro a) b) 2 NUMRO PUNTI (I-VII)

6 3. PUNTI URR (cerchiare la lettera che interessa) lloggio al piano seminterrato o interrato (a cura dell Ufficio imposte compartimentale) F G H I J K L M N lloggio al pianoterra o in mansarda lloggio costantemente disturbato ltezza vani fino a 2,30 m ltezza vani oltre i 2,30 m Funzionalità limitata vani non contigui, mal distribuiti Praticità limitata stanze da letto senza accesso autonomo, ma di passaggio ccesso all'appartamento attraverso la cucina Umidità parzialmente presente Umidità generalmente estesa sposizione al sole limitata sposizione al sole quasi mancante isturbi acustici eccessivi ria eccessivamente inquinata 3 NUMRO PUNTI 3 X SSGNZION PUNTGGIO ( ) NOT L ONTRIUNT: SI VVRT H I TI RIPORTTI VONO SSR ORRTTI VRITIRI. ata:...firm L ONTRIUNT (e dei comproprietari)

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