COPERTURE ASSICURATIVE PACCHETTO PROTEZIONE INCENDIO RICHIESTA DI ADESIONE COLLEGATA ALLA DOMANDA DI MUTUO

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1 / / (Data) COPERTURE ASSICURATIVE PACCHETTO PROTEZIONE INCENDIO COPERTURE ASSICURATIVE, COLLETTIVE E FACOLTATIVE, ABBINATE AI MUTUI RICHIESTA DI ADESIONE COLLEGATA ALLA DOMANDA DI MUTUO INTESTATARI ADERENTI ALLE COPERTURE ASSICURATIVE 1) 2) 3) 4) Cognome Nome Importo mutuo richiesto: Euro Durata periodo di rimborso mutuo in mesi: RICHIESTA DI ADESIONE ALLE COPERTURE ASSICURATIVE DICHIARO/IAMO che, in caso di accoglimento della domanda di mutuo N (la cui validità è pari a 180 giorni dalla data di sottoscrizione della stessa), intendo/iamo aderire alle seguenti coperture assicurative: Morte, a fronte di apposita convenzione che Banca per la Casa S.p.A. ha stipulato con CreditRas Vita S.p.A. Inabilità Temporanea Totale, Perdita di Impiego e Ricovero Ospedaliero, a fronte di apposita polizza che la Banca ha stipulato con Allianz S.p.A. Incendio, a fronte di apposita polizza che la Banca ha stipulato con CreditRas Assicurazioni S.p.A. Firma dell'assicurato 1 Firma dell'assicurato 2 Firma dell'assicurato 3 Firma dell'assicurato 4 Copia per l assicurato

2 Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali informiamo gli interessati sull uso dei loro dati personali e sui loro diritti ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003). UTILIZZO DEI DATI PERSONALI PER SCOPI ASSICURATIVI I dati forniti dagli interessati o da altri soggetti che effettuano operazioni che li riguardano o che, per soddisfare loro richieste, forniscono all azienda informazioni commerciali, finanziarie, professionali, ecc., sono utilizzati da CREDITRAS VITA S.p.A., CREDITRAS ASSICURAZIONI S.p.A. e da ALLIANZ S.p.A., da Società del Gruppo ALLIANZ e da terzi a cui essi verranno comunicati al fine di: dare esecuzione al servizio assicurativo e/o fornire il prodotto assicurativo, nonché servizi e prodotti connessi o accessori, che gli interessati hanno richiesto, ridistribuire il rischio mediante coassicurazione e/o riassicurazione, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. In particolare i dati degli interessati sono utilizzati per fornire i servizi assicurativi conseguenti all adesione, in qualità di assicurati, a polizze assicurative nei rami vita e danni stipulate da Banca per la Casa S.p.A., rispettivamente con CreditRas Vita S.p.A., CreditRas Assicurazioni S.p.A. o Allianz S.p.A., ai fini di garanzia del mutuo erogato agli interessati medesimi. Precisiamo che distinti ed autonomi titolari del trattamento sono rispettivamente CreditRas Assicurazioni S.p.A., CreditRas Vita S.p.A. o Allianz S.p.A., ciascuna per la parte di sua competenza, a seconda del ramo di polizza. Chiediamo, quindi, agli interessati di esprimere il consenso per il trattamento dei loro dati, strettamente necessari per la fornitura di servizi e prodotti assicurativi dagli stessi richiesti, ivi inclusi i dati eventualmente necessari per valutare l'adeguatezza dei prodotti e servizi al loro profilo. Per i servizi e prodotti assicurativi abbiamo necessità di trattare anche dati sensibili - sono considerati sensibili i dati relativi, ad esempio, allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali ed alle convinzioni religiose dei soggetti interessati (art.4, comma 1, lett. d, del Codice in materia di protezione dei dati personali) - strettamente strumentali all erogazione degli stessi (come nel caso di perizie mediche per la sottoscrizione di polizze vita o per la liquidazione dei sinistri). Il consenso richiesto riguarda, pertanto, anche tali dati per queste specifiche finalità. Per tali finalità i dati degli interessati potrebbero essere comunicati ai seguenti soggetti che operano come autonomi titolari: Banca per la Casa S.p.A. quale contraente delle polizze suddette, UniCredit Broker S.p.A. - Via Calabria, Milano - in qualità di broker assicurativo, Financial Insurance Company Limited - Via S. Gregorio, Milano - e Financial Assurance Company Limited - Via S. Gregorio, Milano - in qualità di riassicuratori, consorzi ed associazioni del settore, Banche, SIM, società di gestione del risparmio. Il consenso degli interessati riguarda, pertanto, anche l attività svolta dai suddetti soggetti, il cui elenco, costantemente aggiornato, è disponibile gratuitamente chiedendolo a: CREDITRAS VITA S.p.A. - Corso Italia, Milano - tel ; CREDITRAS ASSICURAZIONI S.p.A. - Corso Italia, Milano o al Servizio Clienti Telefonico CREDITRAS ON LINE, numero verde ALLIANZ S.p.A. - Servizio Clienti - Corso Italia, Milano o al numero verde Senza tali dati non potremo fornire agli interessati i servizi e i prodotti assicurativi richiesti, in tutto o in parte. Alcuni dati, poi, devono essere comunicati dagli interessati o da terzi per obbligo di legge (lo prevede, ad esempio, la disciplina antiriciclaggio). MODALITÀ D USO DEI DATI I dati personali degli interessati sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornire agli stessi i servizi, i prodotti e le informazioni da loro richiesti, anche mediante l uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza, nonché di schede e questionari. Utilizziamo le medesime modalità anche quando comunichiamo, per tali fini, alcuni di questi dati ad altre aziende dello stesso settore, in Italia ed all estero e ad altre aziende dello stesso Gruppo, in Italia ed all'estero. Per taluni servizi, vengono utilizzati soggetti di fiducia che svolgono, per nostro conto, compiti di natura tecnica od organizzativa. Alcuni di questi soggetti sono operanti anche all estero. Questi soggetti sono nostri diretti collaboratori e svolgono la funzione di Responsabile o di incaricato del trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti Titolari del trattamento. Si tratta, in modo particolare, di soggetti facenti parte del Gruppo Allianz o della catena distributiva (agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori o altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione danni e sulla vita, consulenti tecnici) ed altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto della Società (legali, periti e medici, società di servizi per il quietanzamento, società di servizi cui sono affidate la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione, società di servizi postali indicate nei plichi postali utilizzati), società di revisione e di consulenza, società di servizi per il controllo delle frodi, società di recupero crediti. In considerazione della suddetta complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, precisiamo infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e può essere conosciuto agevolmente e gratuitamente richiedendolo a: CREDITRAS VITA S.p.A. - Corso Italia, Milano - tel ; CREDITRAS ASSICURAZIONI S.p.A. - Corso Italia, Milano o al Servizio Clienti Telefonico CREDITRAS ON LINE, numero verde ALLIANZ S.p.A. - Servizio Clienti - Corso Italia, Milano o al numero verde ; ove potranno essere conosciute anche le liste dei Responsabili in essere, nonché informazioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati. Il consenso espresso dagli interessati, pertanto, riguarda anche la trasmissione a queste categorie ed il trattamento dei dati da parte loro è necessario per il perseguimento delle finalità di fornitura del prodotto o servizio assicurativo richiesto e per la ridistribuzione del rischio. Informiamo, inoltre, che i dati personali degli interessati non verranno diffusi. Gli interessati hanno il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i loro dati e come essi vengono utilizzati. Inoltre hanno il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare, cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (questi diritti sono previsti dall articolo 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali; la cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge, per l integrazione occorre vantare un interesse, il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi di materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato e, negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo). Le finalità assicurative richiedono, come indicato nella raccomandazione del Consiglio d Europa REC (2002) 9, che i dati siano trattati, tra l altro, anche per la prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative.

3 Per l esercizio dei loro diritti gli interessati possono rivolgersi a: CREDITRAS VITA S.p.A. - Corso Italia, Milano - tel fax (il responsabile pro tempore dell Area Tecnico Gestionale è anche responsabile del trattamento) CREDITRAS ASSICURAZIONI S.p.A. - Corso Italia, Milano fax privacy@allianz.it o al Servizio Clienti Telefonico CREDITRAS ON LINE, numero verde (il cui responsabile pro-tempore è anche responsabile del trattamento) ALLIANZ S.p.A. Servizio Clienti - Corso Italia, Milano fax , privacy@allianz.it o al numero verde (il cui responsabile pro-tempore è anche responsabile del trattamento) Luogo e data CONSENSO A CREDITRAS VITA S.P.A. (COPERTURA MORTE) Firma dell'assicurato 1 Firma dell'assicurato 2 Firma dell'assicurato 3 Firma dell'assicurato 4 CONSENSO AD ALLIANZ S.P.A. (COPERTURA INABILITÀ TEMPORANEA TOTALE, PERDITA DI IMPIEGO E RICOVERO OSPEDALIERO) Firma dell'assicurato 1 Firma dell'assicurato 2 Firma dell'assicurato 3 Firma dell'assicurato 4 CONSENSO A CREDITRAS ASSICURAZIONI S.P.A. (COPERTURA INCENDIO) Firma dell'assicurato 1 Firma dell'assicurato 2 Firma dell'assicurato 3 Firma dell'assicurato 4

4 PRESO ATTO CHE: COPERTURA CASO MORTE A) Banca per la Casa S.p.A. ha stipulato con CreditRas Vita S.p.A., per conto dei propri clienti, la Convenzione Vita n 3417/P (di seguito Convenzione), concernente una copertura assicurativa caso morte che prevede il pagamento di un capitale in caso di morte degli Assicurati; B) le caratteristiche del prodotto assicurativo offerto da CreditRas Vita nell'ambito della Convenzione di cui sopra, dettagliatamente descritte nelle Condizioni Contrattuali consegnatemi/ci, sono rispondenti alle mie/nostre esigenze assicurative; C) la copertura assicurativa decorre dalle ore del giorno di stipula del Mutuo, a condizione che sia stato versato il relativo premio ed ha una durata coincidente con la durata del contratto di Mutuo; CHIEDO/IAMO di aderire in qualità di assicurato/i alla Convenzione secondo l'opzione di seguito indicata e dietro corresponsione del relativo premio: Opzione A che comporta un eventuale indennizzo pari all'intero credito residuo in linea capitale a favore di Banca per la Casa S.p.A. Opzione B che comporta un eventuale indennizzo pari al pro- quota del credito residuo in linea capitale a favore di Banca per la Casa S.p.A., ottenuto dividendo l'intero credito residuo per il numero di cointestatari assicurati AUTORIZZO/IAMO Banca per la Casa S.p.A. a trasmettere a CreditRas Vita S.p.A. le informazioni, contenute nel contratto di Mutuo, necessarie per l'esecuzione del contratto di assicurazione di cui alla Convenzione; DÒ/DIAMO MANDATO irrevocabile a Banca per la Casa S.p.A. di effettuare in nome e per conto mio/nostro il pagamento del premio assicurativo vita a favore di CreditRas Vita, calcolato in base all importo richiesto ed alla durata del Mutuo indicata nella sopracitata domanda, secondo le modalità determinate nelle Condizioni Contrattuali della Convenzione Vita e nella misura sottoindicata. Importo Premio Totale Euro Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 4 DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO Al fine della suddetta copertura DICHIARO/IAMO espressamente: il consenso ai fini dell art c.c. di aver letto, di approvare e di accettare le Condizioni Contrattuali consegnatemi/ci unitamente alla presente Richiesta di Adesione. A tal proposito prendo/iamo atto che le Condizioni Contrattuali sono anche disponibili presso la sede di Banca per la Casa S.p.A., nonché presso qualsiasi soggetto e/o punto vendita dei quali la stessa si avvalga per il collocamento dei Mutui; di essere consapevole/i che, per essere ammesso/i alla copertura assicurativa, dovrò/emo, in relazione alla mia/nostra età ed all'importo richiesto per assicurato sottopormi/ci alla modalità assuntiva prevista dall Art.2.2 Formalità di ammissione alla copertura assicurativa delle Condizioni Contrattuali della Convenzione Vita; di essere consapevole/i che le informazioni inerenti lo stato di salute devono corrispondere a verità ed esattezza. Qualora tra il momento della sottoscrizione della Richiesta di Adesione e la data di stipula del Mutuo intervengano nuovi fattori inerenti il mio/nostro stato di salute, devo/dobbiamo darne sollecita comunicazione alla Società per il tramite del Contraente prima della stipula al fine di espletare nuovamente le formalità di ammissione previste. Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 4 DICHIARAZIONE DI BUONO STATO DI SALUTE (solo per importi fino a Euro e 60 anni di età) Al fine della suddetta copertura assicurativa DICHIARO/IAMO inoltre di: non essere stato/i affetto/i da disturbi o malattie o lesioni fisiche, che hanno comportato l assenza totale o parziale dal lavoro o l interruzione totale o parziale delle normali attività negli ultimi 3 anni, per più di 3 settimane consecutive (salvo che per stato di gravidanza); non essere al momento della presente sottoscrizione sotto trattamento medico o farmacologico per più di 30 giorni consecutivi; non essere in attesa di ricovero e non esser stato/i ricoverato/i durante gli ultimi 5 anni (salvo che per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali o inguinali, emorroidi, tonsille, adenoidi, deviazione del setto nasale, parto, cistifellea, varici, estrazione dentale, interventi di chirurgia estetica); non essere stato/i affetto/i da una malattia acuta o cronica (esempi di malattie acute o croniche: disturbi cardio vascolari, disturbi del sistema nervoso, disturbi neuro-psichici, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, diabete, obesità, epatopatite, sieropositivà HIV, tumori, malattie del sangue, broncopneumopatia cronico ostruttiva) e non presentare postumi invalidanti che riducano l integrità fisica e psichica (infermità o invalidità). Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 4

5 PRESO ATTO CHE: COPERTURA INABILITÀ TEMPORANEA TOTALE PERDITA DI IMPIEGO - RICOVERO OSPEDALIERO A) Banca per la Casa S.p.A. ha stipulato con Allianz S.p.A. (di seguito Allianz ), per conto dei propri clienti, la Polizza Collettiva Danni n (di seguito denominata la Polizza ), concernente il rimborso di rate del debito oggetto del contratto di Mutuo in caso di Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia (garanzia attiva solo per i lavoratori autonomi e dipendenti pubblici), Perdita di Impiego (garanzia attiva solo per i lavoratori dipendenti privati), Ricovero Ospedaliero (garanzia attiva solo per i non lavoratori); B) l assicurazione decorre dalle ore del giorno di stipula del Mutuo, sempre che sia stato versato il relativo premio, ed ha durata pari ai primi 10 anni del Mutuo stesso. CHIEDO/IAMO di aderire in qualità di assicurato/i alla suddetta Polizza di assicurazione secondo l opzione di seguito indicata: Opzione A che comporta un eventuale indennizzo pari all'intero importo della rata mensile asssicurata Opzione B che comporta un eventuale indennizzo pari all importo pro- quota della rata mensile asssicurata ottenuto dividendo l'intero importo della rata per il numero di cointestatari assicurati AUTORIZZO/IAMO Banca per la Casa S.p.A. a trasmettere ad Allianz le informazioni, contenute nel contratto di Mutuo, necessarie per l esecuzione della suddetta Polizza di assicurazione; DICHIARO/IAMO di conferire mandato irrevocabile a Banca per la Casa S.p.A., anche nell interesse della banca stessa, ad incassare ogni indennizzo dovuto da Allianz in base alla suddetta Polizza di assicurazione, restando inteso che: A) il pagamento dell indennizzo a Banca per la Casa S.p.A. avrà piena efficacia liberatoria a favore di Allianz in relazione agli obblighi assunti da quest ultima in base alla Polizza a favore del\i sottoscritto\i o dei suoi\loro aventi causa; B) gli indennizzi che Allianz corrisponderà a Banca per la Casa S.p.A., in base alle istruzioni conferite dal\i sottoscritto\i con il suddetto mandato, verranno utilizzati dalla stessa per l estinzione del suo credito in base al contratto di Mutuo; C) ove risultino regolarmente pagate le rate di rimborso relative al Contratto di Mutuo, Banca per la Casa S.p.A. dovrà restituire tali indennizzi al\i sottoscritto\i o, se del caso, ai suoi\loro aventi causa; MI IMPEGNO/CI IMPEGNAMO al pagamento presso Banca per la Casa S.p.A. del premio assicurativo a favore di Allianz, calcolato in base all importo richiesto indicato nella sopracitata domanda di Mutuo, secondo le modalità determinate nelle Condizioni Contrattuali di Polizza e nella misura sottoindicata. Importo Premio Totale Euro Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 4 DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO Agli effetti della validità della suddetta Polizza di assicurazione DICHIARO/IAMO espressamente di: aver letto, approvare ed accettare le Condizioni Contrattuali di Polizza consegnatemi/ci unitamente alla presente Richiesta di Adesione. A tal proposito prendo/iamo atto che le Condizioni Contrattuali sono anche disponibili presso la sede di Banca per la Casa S.p.A., nonché presso qualsiasi soggetto e/o punto vendita dei quali la stessa si avvalga per il collocamento dei Mutui; essere in buono stato di salute da almeno 12 mesi e in particolare di non essere affetto da malattie o lesioni gravi che necessitano di trattamento medico regolare e continuato; avere un età compresa fra i 18 anni compiuti ed i 65 anni non compiuti alla data di stipula del Mutuo; essere consapevole/i che le informazioni inerenti lo stato di salute devono corrispondere a verità ed esattezza. Qualora tra il momento della sottoscrizione della Richiesta di Adesione e la data di stipula del Mutuo intervengano nuovi fattori inerenti il mio/nostro stato di salute, devo/dobbiamo darne sollecita comunicazione alla Società per il tramite del Contraente prima della stipula al fine di espletare nuovamente le formalità di ammissione previste. Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 4

6 PRESO ATTO CHE: COPERTURA INCENDIO A) Banca per la Casa S.p.A. ha stipulato con CreditRas Assicurazioni S.p.A. (di seguito denominata CreditRas ), per conto dei propri clienti, la Polizza di assicurazione n avente la finalità di garantire, anche nel rispetto delle vigenti normative sul credito fondiario quando previsto, il rischio derivante dai danni dell incendio e garanzie accessorie che dovessero interessare gli immobili cauzionali; B) l assicurazione decorre dalle ore del giorno di stipula del Mutuo, sempre che sia stato versato il relativo premio, ed ha una durata coincidente con la durata del contratto di Mutuo. CHIEDO/IAMO di aderire in qualità di assicurato/i alla suddetta Polizza di assicurazione; AUTORIZZO/IAMO Banca per la Casa S.p.A. a trasmettere ad Allianz le informazioni, contenute nel contratto di Mutuo, necessarie per l esecuzione della suddetta Polizza di assicurazione; DICHIARO/IAMO di conferire mandato irrevocabile a Banca per la Casa S.p.A., anche nell interesse della banca stessa, ad incassare ogni indennizzo dovuto da Allianz in base alla suddetta Polizza di assicurazione, restando inteso che: A) il pagamento dell indennizzo a Banca per la Casa S.p.A. avrà piena efficacia liberatoria a favore di Allianz in relazione agli obblighi assunti da quest ultima in base alla Polizza a favore del\i sottoscritto\i o dei suoi\loro aventi causa; B) l indennizzo che Allianz corrisponderà a Banca per la Casa S.p.A., in base alle istruzioni conferite dal\i sottoscritto\i con il suddetto mandato, verrà utilizzato dalla stessa per l estinzione del suo credito in base al contratto di Mutuo al momento del sinistro e la stessa renderà disponibile al\i sottoscritto\i o, se del caso, ai suoi\loro aventi causa, l'eventuale eccedenza; C) ove risultino regolarmente pagate le rate di rimborso relative al contratto di Mutuo scadenti successivamente alla data di avvenimento del sinistro e fino alla data dell incasso dell indennizzo, Banca per la Casa S.p.A. dovrà restituire al\i sottoscritto\i o, se del caso, ai suoi\loro aventi causa la parte di indennizzo corrispondente alla quota capitale delle rate pagate; MI IMPEGNO/CI IMPEGNAMO al pagamento presso Banca per la Casa S.p.A. del premio assicurativo a favore di Allianz, calcolato in base all importo richiesto indicato nella sopracitata domanda di Mutuo, secondo le modalità determinate nelle Condizioni Contrattuali di Polizza e nella misura sottoindicata. Importo Premio Totale Euro Somma assicurata Euro Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 4 DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO Agli effetti della validità della suddetta Polizza di assicurazione DICHIARO/IAMO espressamente di: aver letto, approvare ed accettare le Condizioni Contrattuali di Polizza consegnatemi/ci unitamente alla presente Richiesta di Adesione. A tal proposito prendo/iamo atto che le Condizioni Contrattuali sono anche disponibili presso la sede di Banca per la Casa S.p.A., nonché presso qualsiasi soggetto e/o punto vendita dei quali la stessa si avvalga per il collocamento dei Mutui. Luogo e data Firma Assicurato 1 Firma Assicurato 2 Firma Assicurato 3 Firma Assicurato 4