Data di nascita Cittadinanza Sesso M F. Luogo di nascita: Comune Provincia Stato. in via/p.zza n C.A.P. In via/p.zza n C.A.P.

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1 All Ufficio Commercio del Comune di ANDORA OGGETTO: Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) di somministrazione di alimenti e bevande annessa alla STRUTTURA SPORTIVA di ai sensi dell art. 64 del D. Lgs n. 59/ SUBINGRESSO.- Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Comune Stato Residenza: Comune in via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. in qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società/associazione Codice Fiscale Partita I.V.A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Tel. Data iscrizione al Registro Imprese CCIAA di CONSAPEVOLE che l art. 76 comma 1 del D.P.R N. 445 (Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa) testualmente enuncia: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle Leggi speciali in materia PREMESSO CHE Data aggiornamento 08/01/2016 1

2 con atto redatto in data, dal notaio di attestante l avvenuto trasferimento d azienda a seguito di: compravendita affitto dal al altro ha acquisito da: Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Comune Stato Residenza: Comune In qualita di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di l esercizio ubicato in Via n autorizzato per la seguente attività: autorizzato per la seguente attività: con superficie di somministrazione mq. con superficie di somministrazione mq. Autorizzazione/DIA n del Autorizzazione/DIA n del in regolare corso di validità ed efficacia SEGNALA Data aggiornamento 08/01/2016 2

3 ai sensi dell art. 64 comma 2 del D.Lgs 26/03/2010 n. 59 Attuazione della direttiva 2006/123/CE relativa ai servizi nel mercato interno l inizio dell attività somministrazione di alimenti e bevande annessa alla STRUTTURA SPORTIVA di a carattere ANNUALE/STAGIONALE dal al (barrare la voce che non interessa) nell impianto sportivo ubicato in all insegna Foglio Mappale Subalterno con una superficie di somministrazione di mq. a far data dal (l attività può iniziare dalla data di ricevimento della presente segnalazione) 1. di avere la disponibilità dell impianto a seguito di 2. che l attività svolta all interno della struttura sportiva è prevalente rispetto a quella congiunta di somministrazione; 3. che la superficie utilizzata per la struttura sportiva è di mq. ; 4. che i locali adibiti a somministrazione si trovano all interno dell impianto sportivo e non hanno accesso diretto dalla strada pubblica; 5. che la somministrazione di alimenti e bevande è effettuata esclusivamente nei confronti di chi usufruisce dell impianto sportivo; 6. di essere in possesso del seguente requisito professionale ai sensi dell art. 71 del D.Lgs 26/03/2010, n. 59 Attuazione della direttiva 2006/123/CE relativa ai servizi nel mercato interno : avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano: nome dell'istituto sede data esame.. avere, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, esercitato in proprio attività d'impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande o avere prestato la propria opera, presso tali imprese, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all'istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS): nome impresa..... sede impresa Codice Fiscale Impresa: quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal.... al. quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal... al. essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. nome dell'istituto sede data esame... ovvero di avere delegato il Signor. nato a. il residente in Via codice fiscale Data aggiornamento 08/01/2016 3

4 in possesso del seguente requisito professionale ai sensi dell art. ai sensi dell art. 71 del D.Lgs 26/03/2010, n. 59: avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano; nome dell'istituto sede data esame.. avere, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, esercitato in proprio attività d'impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande o avere prestato la propria opera, presso tali imprese, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all'istituto nazionale per la previdenza sociale (INPS): nome impresa. sede impresa Codice Fiscale Impresa: quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps, dal.... al. quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal..... al. essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. nome dell'istituto sede data esame.. 7. di essere a conoscenza che la presente segnalazione abilita altresì all installazione di apparecchi da gioco di cui all art. 110 del T.U.L.P.S. tenendo esposta la tabella dei giochi proibiti; 8. che l impianto elettrico del locale è stato dichiarato conforme da tecnico abilitato ai sensi del D.M. n. 37/2008; 9. che l impianto del gas del locale è stato dichiarato conforme da tecnico abilitato ai sensi del D.M. n. 37/2008; 10. che l attività oggetto della presente denuncia viene esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica; 11. di non aver apportato modifiche alle strutture del locale di aver apportato modifiche ai locali oppure 12. che l attività oggetto della presente denuncia viene esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica; 13. di aver provveduto ad inviare alla ASL n 2 Savonese la Notifica di inizio attività ai sensi dell art. 6 del Reg. CE n. 852/2004 (si allega copia); 14. di essere in possesso dei requisiti morali ai sensi dell art del D.Lgs 26/03/2010, n. 59 Attuazione della direttiva 2006/123/CE relativa ai servizi nel mercato interno ; 1 1. Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione: a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; Data aggiornamento 08/01/2016 4

5 15. che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (antimafia); 16. di non essere a conoscenza che sussiste a proprio carico alcun procedimento per l applicazione della misura di prevenzione; 17. di essere consapevole che la mancanza di uno degli allegati di cui al successivo elenco oppure l incompletezza dei dati richiesti rende inefficace la presente segnalazione. SI ALLEGA: atto di acquisto/affitto d azienda debitamente registrato; certificati di conformità al D.M. n. 37/2008 degli impianti elettrici e del gas; copia della Notifica sanitaria ai sensi del Reg. CE n. 852/94 inviata alla ASL n 2 Savonese con ricevuta invio; copia documento di identità del dichiarante e dell eventuale delegato 2. DICHIARA di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che il conferimento dei dati sopra richiesti è obbligatorio ai fini dell avvio del procedimento in oggetto, e i dati personali raccolti saranno trattati dall Ente, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento stesso, nonché per tutte le finalità di pubblico interesse perseguite; che i dati verranno a conoscenza dei dipendenti dell Ente incaricati del trattamento dei dati, e potranno essere comunicati ad altri Enti Pubblici per finalità connesse al presente trattamento. Dichiara inoltre di sapere che gli sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti o erronei, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Luogo e data. FIRMA DEL DICHIARANTE PER ACCETTAZIONE IL DELEGATO. e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza. 2. Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, nonché per reati relativi ad infrazioni alle norme sui giochi. 2 Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto notorio da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono esenti da autentica di firma e devono essere sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax. Data aggiornamento 08/01/2016 5