Al Sindaco del COMUNE DI MIRANDOLA

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1 Al Sindaco del COMUNE DI MIRANDOLA Domanda per il rilascio di autorizzazione per: marca da bollo valore corrente ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI COMMERCIO SU AREA PUBBLICA IN FORMA ITINERANTE Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a il cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F residente a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale cellulare fax nella qualità di titolare dell impresa (in caso di ditta individuale) nella qualità di (in caso di società) con ragione sociale con sede legale a via/piazza n. C.A.P. codice fiscale P:I. (se diversa dal C.F.) con iscrizione alla Camera di Commercio di n. altro referente (per studi od associazioni) cognome nome studio associazione con sede legale a via/piazza n. C.A.P. tel. cellulare fax Trasmette DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE relativa all'esercizio di attività di commercio su aree pubbliche di cui all'art. 28, comma 1, lett. b) del Decreto legislativo 31 marzo 1998 n. 114 (in forma itinerante) per : Nuova autorizzazione...(sezione A) Subingresso...(sezione B) Estensione di settore merceologico...(sezione C) modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 1

2 Settore o settori merceologici richiesti Alimentare Non alimentare SEZIONE A..- NUOVA ATTIVITA Indicare per esteso l attività che si intende esercitare facendo riferimento ai prodotti inclusi nell allegato C Attività prevalente Attività secondaria Settore o settori merceologici richiesti: Alimentare Non alimentare SEZIONE B..- SUBINGRESSO Indicare per esteso l attività che si intende esercitare facendo riferimento ai prodotti inclusi nell allegato C Attività prevalente Attività secondaria Si chiede la voltura dell autorizzazione n. rilasciata in data dal Comune di ed intestata a In seguito a subingresso effettuato con atto per : Compravendita di azienda / ramo d azienda Affitto d azienda Successione Altre cause (precisare) SEZIONE C..- ESTENSIONE / MODIFICA SETTORE MERCEOLOGICO Settore merceologico richiesto Alimentare Non alimentare Settore merceologico rinunciato Alimentare Non alimentare Indicare per esteso l attività che si intende esercitare facendo riferimento ai prodotti inclusi nell allegato C Attività prevalente Attività secondaria Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. IL SOTTOSCRITTO CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATI: A B C li Nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata alla presenza dell incaricato comunale addetto al ricevimento, occorre allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento. modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 2

3 QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE in relazione agli elementi descritti e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità secondo quanto previsto dall art. 5 del D.P.R. n. 252/1998: che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575(antimafia) (barrare la casella e completare la dichiarazione solo in caso di società) di essere a conoscenza che nei confronti della di cui sono legale rappresentante dal non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) di essere in possesso dei requisiti morali di accesso all attività e di non ricadere nei casi previsti dall art. 5 comma 2 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998 n. 114 (dichiarazione per cittadino non UE) di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il con scadenza il CHE SI PRESENTA IN ORIGINALE PER LA VISIONE N.B. In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/1998 art. 2 devono compilare l'allegato A. nota 1) Non possono esercitare l'attività commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) coloro che sono stati dichiarati falliti; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 515, 516 e 517 del codice penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge , n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge , n. 575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio dell'attività commerciale permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 3

4 SEGUE QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE Che l anzianità dell azienda di cui è titolare risale al per effetto dei passaggi di proprietà sotto elencati di cui è a diretta conoscenza: Numero Autorizzazione Data di rilascio Comune Nome del cedente Nome del subentrante (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE) di aver presentato domanda per il rilascio di autorizzazione sanitaria Solo per le imprese individuali: Di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali per il commercio di alimenti e e per (specificare se si è in possesso dell'abilitazione alla somministrazione) 1. essere iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la Camera di Commercio di con il n. per il commercio di 2. aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare e per la somministrazione di alimenti e bevande: nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione 3. aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività dal al n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. R.E.A. 4. di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa sede nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al Solo per le società: Che i requisiti professionali sono posseduti dal/la Signor/a: che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B. Il sottoscritto, inoltre, è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti contenenti dati non più rispondenti a verità comportano l applicazione delle sanzioni penali di cui all art. 26 della legge n. 15/1968, nonché la decadenza da tutti i benefici derivanti dai provvedimenti emanati sulla base delle medesime dichiarazioni. Data Firma del titolare o legale rappresentante modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 4

5 ZIONE DI ALTRE PERSONE ( soci) INDICATE ALL ART. 2 DEL D.P.R. 252/1998 (solo per le società) ALLEGATO A Cognome Nome CF Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. CAP Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 co. 2 e 4 del d.lgs. 114/1998. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della legge n. 15/1968. F Data Firma Cognome Nome CF Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. CAP Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 co. 2 e 4 del d.lgs. 114/1998. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del F Data Firma Cognome Nome CF Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. CAP Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5 co. 2 e 4 del d.lgs. 114/1998. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del F Data Firma modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 5

6 ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente il commercio di alimenti) ALLEGATO B IL SOTTOSCRITTO: Cognome Nome CF Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, piazza, ecc. n. CAP LEGALE RAPPRENTANTE DELLA SOCIETÀ DESIGNATO PREPOSTO DALLA SOCIETÀ in data 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2 e 4 del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/19165 n. 575 (antimafia). 3. Di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali per il commercio di alimenti e e per (specificare se si è in possesso dell'abilitazione alla somministrazione) 3.1 essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la Camera di Commercio di con il n. per il commercio del settore alimentare 3.2 aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: nome dell istituto sede oggetto del corso anno di conclusione 3.3 aver esercitato in proprio l attività di vendita dei prodotti alimentari tipo di attività dal al n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. R.E.A. 3.4 aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa sede nome impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del D.P.R. n. 445 del Data Firma modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 6

7 ALLEGATI ALLEGATO C Fotocopia di un documento di riconoscimento di ciascun firmatario: nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata alla presenza dell incaricato comunale addetto al ricevimento della pratica, Per i cittadini stranieri: copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno in corso di validità e del passaporto. In caso di società, copia o originale in visione dell atto costitutivo o relativa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 447/2000 riportante tutti gli estremi dell atto stesso. In caso di subingresso copia del titolo di trasferimento dell azienda o relativa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 447/2000 riportante tutti gli estremi dell atto, dei contraenti e dell azienda in cui si subentra. In caso di subingresso, originale in visione dell autorizzazione del cedente. Marca da bollo in corso di validità da apporre sull autorizzazione. modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 7

8 ALLEGATO D CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITÀ ECONOMICHE DI COMMERCIO AL DETTAGLIO Esercizi specializzati a prevalenza alimentare - Frutta e verdura - Carne e prodotti a base di carne - Pesci, crostacei, molluschi - Pane, pasticceria, dolciumi - Bevande (vini, oli, birra ed altre) - Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto) Esercizi specializzati a prevalenza non alimentare - Articoli medicali e ortopedici - Cosmetici e articoli di profumeria - Prodotti tessili e biancheria - Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria - Calzature e articoli in cuoio - Mobili, casalinghi e articoli di illuminazione - Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali - Libri, giornali, cartoleria - Altri esercizi specializzati non alimentari (macchine e attrezzature per ufficio, materiale per ottica, fotografia, orologi, articoli di gioielleria, giocattoli, articoli sportivi e per il tempo libero, articoli da regalo, oggetti d arte, combustibile per uso domestico, natanti ) - Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati ) modello-domanda-itinerante-aree-pubb.mirandola.doc 8