MODULO RICHIESTA CHIUSURA CONTRATTO

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1 Imposta di bollo CANALI DI COMUNICAZIONE assolta Call Center Utenti: in modo virtuale. Autorizzazione dell'agenzia Posta: Garda Uno SpA Via Italo Barbieri 20 delle entrate Ufficio di Padenghe sul Garda (BS) Montichiari - protocollo n. 2013/ del 12/12/ protocollo@pec.gardauno.it Fax: Internet: Spazio per timbro e data di protocollo Da compilare da parte del personale del Garda Uno Spa Codice Anagrafico: Codice Utenza: Rich.Confl: / Contratto N : / MODULO RICHIESTA CHIUSURA CONTRATTO (da compilare SOLO in caso di Subentro) Dati fornitura: Codice Anagrafico: Codice Servizio: Ubicazione della Fornitura Via/Piazza Civico CAP / Comune Dati intestatario Utenza: Cognome e Nome/Ragione Sociale Codice Fiscale e Partita IVA (se attività) / Recapito Telefonico Indirizzo Indirizzo PEC (obbligatoria per Imprese, attività e Condomini) Dati Richiedente la cessazione della fornitura (solo se diverso dall intestatario dell Utenza): Io sottoscritto Codice Fiscale e Partita IVA (se attività) / Residente in /Sede Legale Via/Piazza Civico CAP / Comune Recapito Telefonico Indirizzo Indirizzo PEC (obbligatoria per Imprese, attività e Condomini) Estremi Documento di Identità: n. (allegare fotocopia) (tipo documento) Processo Confluence HD1 Modulo Cessazione del Servizio Rev

2 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi e agli effetti dell art. 47 del suddetto DPR, in qualità di: Intestatario della fornitura o Legale Rappresentante della società intestataria Unico Erede dell intestatario Utenza NON Unico Erede dell intestatario Utenza: dichiaro di aver ricevuto delega per conto degli altri eredi per richiedere la chiusura contrattuale Proprietario dell Immobile: dichiaro che l inquilino intestatario dell Utenza ha rilasciato l immobile di mia proprietà e è reperibile a questo recapito ovvero si è reso irreperibile e non ho notizie da potervi comunicare su come rintracciarlo. RICHIEDO LA CESSAZIONE DEL SERVIZIO SOPRA INDICATO comunicando che in data la lettura del misuratore è mc (Garda Uno si riserva di verificare quanto dichiarato) Indirizzo per il recapito della bolletta di chiusura e per l invio dell eventuale rimborso per eventuali somme a credito, fatte salve le compensazioni debiti/crediti: Cognome e Nome/Ragione Sociale Via/Piazza Civico CAP / Comune NON è richiesta la chiusura del Misuratore in quanto trattasi di CESSAZIONE per SUBENTRO nella fornitura. L Addetto al Servizio FIRMA DEL RICHIEDENTE Ai sensi del DLgs 196/2003 Garda Uno Spa dichiara che tutti i dati personali forniti dal richiedente sono registrati nel proprio archivio informatico e vengono utilizzati unicamente per la gestione del servizio e per l'assolvimento degli obblighi di Legge. L utente dei servizi, nella qualità di interessato, può rivolgersi al titolare del trattamento per verificare i propri dati, farli integrare, aggiornare o rettificare e/o per esercitare gli altri diritti previsti dall art. 7 del Codice. FIRMA DEL RICHIEDENTE Processo Confluence HD1 Modulo Cessazione del Servizio Rev

3 CANALI DI COMUNICAZIONE Imposta di bollo assolta Call Center Utenti: in modo virtuale. Posta: Garda Uno SpA Via Italo Barbieri 20 Autorizzazione dell'agenzia Padenghe sul Garda (BS) delle entrate Ufficio di Montichiari - protocollo n. 2013/ del 12/12/ protocollo@pec.gardauno.it Fax: Internet: Da compilare da parte del personale del Garda Uno Spa Spazio per timbro e data di protocollo Codice Anagrafico: Codice Utenza: Rich.Confl: / Contratto N : / CONTRATTO PER L ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO ACQUA POTABILE, SCARICO ACQUE REFLUE DOMESTICHE O ASSIMILABILI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi degli Artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE E FALSITA NEGLI ATTI, RICHIAMATE DALL ART. 76 DEL D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 E DELL ART. 75 DEL D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 CIRCA LA DECADENZA DEI BENEFICI IN CASO DI DICHIARAZIONE NON VERITIERA Le informazioni contrassegnate con * sono obbligatore. In assenza, non potrà essere dato seguito alla richiesta. Dati Richiedente la fornitura (solo se diverso dall intestatario dell Utenza): Il sottoscritto * (nome e cognome) In qualità di *: se stesso delegato Legale Rappresentante Amministratore di Condominio Denominazione intestatario Contratto * Codice Fiscale * / e Partita IVA (se attività *) Residente in /Sede Legale Via/Piazza * Civico * CAP / Comune * Data di nascita Luogo di nascita Iscrizione all AIRE (Anagrafe Italiani residenti all Estero) dal nel Comune di Recapito Telefonico (*) fisso: mobile fax Indirizzo Indirizzo PEC (obbligatoria per Imprese, attività e Condomini) Solo se Persone Giuridiche: Soggetto a Fatturazione elettronica Codice Univoco PA Soggetto all art. 17Ter DPR 633/72 Soggetto iscritto all Albo Allevatori con n. (allegare idonea documentazione) Canale di contatto preferenziale per le comunicazioni collegate alla fornitura del Servizio Idrico (PEC se disponibile) Cellulare Telefono fisso Fax Recapito postale

4 Al fine di consentire a Garda Uno Spa la verifica dei dati dell'utente, ai sensi del D.L. n.47/2014, art.5, il sottoscritto allega la Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, senza la quale non potrà essere dato seguito alla presente richiesta. Comune DATI IMMOBILE (L.Finanziaria 2005 n. 311 del 30/12/2004) Via/Piazza Provincia Interno Scala/Edificio Piano Avente le seguenti caratteristiche e dati catastali: Qualifica Cod.Comune Catasto Categoria Sezione Foglio Particella/Mappale Subalterno Utente(1) Catastale (1) Qualifica Utente: indicare 1 se proprietario, 2 se usufruttuario, 3 Affittuario/altro, 4 Legale Rappresentante Il sottoscritto dichiara: di voler ricevere le bollette e le altre comunicazioni al seguente recapito: (Cognome e Nome o Ragione Sociale o denominazione del Condominio) (Via) (civ.) (CAP) (Comune) (Provincia) 1. che le unità servite con tale nuovo punto di fornitura sono pari a n (indicare il numero di appartamenti o unità abitative che verranno collegate al nuovo contatore richiesto) 2. di utilizzare l acqua per uso: Domestico Residente n. Unità Abitative Indicare i Codici Fiscali dei Residenti: (Garda Uno si riserva di verificare presso il Comune di residenza l effettiva veridicità della dichiarazione; comunque nel caso la residenza del richiedente non coincida con l indirizzo di ubicazione della fornitura, la tariffa attribuita sarà di tipo Domestico NON Residente. Si invita a comunicare tempestivamente la presa di residenza presso l Ubicazione della Fornitura) Domestico non Residente n. Unità Abitative Non domestico riservato alle attività n. Unità Abitative Allevamento n. Unità Cantiere 3. (Solo in caso di immobile: di nuova costruzione oggetto di ristrutturazione e/o modifica degli impianti idrici e che risponde alle vigenti disposizioni in materia edilizia) di impegnarsi a fornire Dichiarazione sostitutiva e/o copia della Dichiarazione di Conformità dell impianto idrico entro 30 giorni dall attivazione della fornitura

5 4. che le acque reflue sono di tipo domestico o assimilabile 5. di impegnarsi a non immettere negli scarichi sostanze inquinanti o altro che possa danneggiare le opere di scarico 6. installare a proprie spese subito dopo il contatore e mantenere in efficienza un idonea valvola di non ritorno o ritegno, o altro dispositivo automatico atto a garantire il deflusso in un solo senso e l isolamento della rete di distribuzione da quella del singolo utente così da eliminare ogni possibilità di ritorno dell acqua utilizzata nelle condutture di erogazione pubblica (cir. Min. Sanità 31/10/1970); 7. isolare termicamente la nicchia o pozzetto al fine di impedire la rottura per gelo del contatore, poiché è consapevole che ogni rottura del misuratore per gelo od incuria verrà addebitata all utente; 8. non collegare alla rete interna di distribuzione dell acqua apparecchi, tubazioni o recipienti contenenti vapori d acqua calda non potabile o commista a sostanze estranee né apparecchi di cacciata per latrine o autoclavi senza interposizione di vaschetta aperta. 9. di conoscere l art del regolamento Aato che recita: La pressione di fornitura al punto di consegna è quella determinata dall altezza geodetica del serbatoio, alimentante la zona, rispetto al punto di consegna. All occorrenza l utente dovrà provvedere all installazione, di idonee apparecchiature o impianti di sollevamento necessari al corretto funzionamento dell impianto interno ; 10. di prendere atto che la fornitura è disciplinata dal Regolamento del Servizio Idrico Integrato pubblicato sul sito internet aziendale e che lo stesso è parte integrante del contratto anche se non materialmente allegato 11. di accettare ed osservare integralmente le condizioni generali e le disposizioni contenute nel Regolamento sopra citato 12. di accettare ed osservare tutte le condizioni generali che disciplinano il contratto di fornitura del servizio idrico integrato allegato alla presente, di cui ne costituiscono parte integrante e sostanziale 13. di accettare che, in caso di mancata restituzione del contratto sottoscritto entro 30 giorni dall inizio della fornitura, il rapporto contrattuale sarà risolto e che i corrispettivi derivanti dai consumi registrati nel periodo saranno fatturati e dovranno essere pagati integralmente. 14. di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di residenza o della destinazione d uso dell immobile in oggetto 15. di essere a conoscenza che la presente richiesta, in caso di subentro con lettura non autocertificata e controfirmata dall Utente cessante, comporterà l addebito del costo dell intervento di lettura pari a 32,00 oltre IVA; 16. l imposta di bollo, quando dovuta, sarà corrisposta in modo virtuale (aut.num. 2013/ del 12/12/2013 Agenzia Entrate di Montichiari - BS) 17. di essere a conoscenza che verrà addebitato in bolletta il deposito cauzionale fruttifero in assenza di mandato SEPA (domiciliazione bancaria/postale) in base a quanto previsto dalla Delibera AEEGSI 86/ di impegnarsi al pagamento delle bollette emesse dall attivazione della fornitura/riattivazione della fornitura 19. di impegnarsi a comunicare tempestivamente tramite call center/sportello/posta/sito internet aziendale eventuali variazioni dei recapiti precedentemente comunicati 20. di essere informato circa la facoltà di recesso prevista dal D.Lgs. 206/05 e dal D.Lgs n. 21/ di essere informato che il contratto avrà durata a tutto il 31 dicembre dell anno in cui è stipulato e si rinnoverà tacitamente ogni anno salvo disdetta da presentare come indicato nelle condizioni generali sopra specificate 22. di aver preso visione della informativa che mi è stata fornita ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/ di essere informato dei diritti derivanti dagli art. 7 e segg. del D.Lgs. 196/03 e s.m.i. e di prendere atto che il titolare del trattamento è la Società Garda Uno Spa, con sede in Padenghe sul Garda, Via Italo Barbieri di essere informato che i dati catastali dell immobile, come stabilito dalla legge, saranno trasmessi all Anagrafe Tributaria. Qualora i dati forniti risultassero incompleti, saranno oggetto di segnalazione all Anagrafe Tributaria e l utente potrà essere sanzionato per omessa o incompleta comunicazione. Garda Uno Spa non è responsabile dell inadempienza dell utente 25. di autorizzare Garda Uno Spa ad utilizzare i contatti , sms, telefono, PEC, postale per inviare comunicazioni relative alla fornitura; 26. di autorizzare Garda Uno Spa al trattamento dei dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale il presente modulo viene compilato ai sensi e per effetti di cui all art.13 della legge 196/ di esprimere il consenso:

6 al trattamento dei miei dati personali da parte di società, enti o consorzi che forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quelle di Garda Uno Spa od attività necessarie all'esecuzione delle operazioni o dei servizi da me richiesti o che richiederò in futuro. acconsento NON acconsento (il Servizio non potrà essere erogato e pertanto la somministrazione non potrà essere attivata) al trattamento dei miei dati personali per finalità statistiche anche con modalità elettroniche e/o automatizzate idonee a collegare i dati stessi a quelli di altri soggetti in base a criteri qualitativi, quantitativi o temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta. acconsento NON acconsento 28. (se ONLUS) che l organizzazione è regolarmente iscritta nel registro n ed in virtù del disposto previsto dal D.Lgs. n. 460 del 04/12/1997 ha diritto all esenzione dall imposta di bollo 29. (in caso di contratto uso cantiere) se alla scadenza del PDC documento equipollente, o per un uso dell acqua non attinente alla suddetta attività, l utenza verrà immediatamente chiusa salvo che in quest ultimo caso venga presentata richiesta di modifica della stessa ad altro uso previsto da nostro regolamento. Nel luogo in cui viene richiesta la fornitura, può essere attivata una sola utenza. 30. di prendere atto che in qualsiasi momento l Azienda si riserva ai sensi dell art. 71 DPR 445/2000 la facoltà di verificare la veridicità delle dichiarazioni mediante richiesta di documenti comprovanti le dichiarazioni medesime. DOCUMENTAZIONE NECESSARIA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA A Se il richiedente è una persona fisica (NON titolare di Partita IVA): - Copia carta di identità e codice fiscale del richiedente; - Copia ammissione allo scarico in fognatura dell immobile, o autocertificazione di essere regolarmente allacciati alla condotta acque reflue nere; - (solo per proprietari) copia del Rogito notarile o copia della Visura Catastale che attesti la proprietà dell immobile o copia del preliminare di acquisto dell immobile con impegno alla successiva presentazione della copia del Rogito ovvero autodichiarazione; - (solo per usufruttuari) copia del contratto, regolarmente firmato e registrato, che attesti l usufrutto dell immobile ovvero autodichiarazione; - (solo per affittuari o comodatari) copia del contratto di affitto o di comodato d uso, regolarmente registrato, della durata non inferiore ai 12 mesi (per affittuari, non proprietari) o copia del contratto di affitto non firmato registrato (ovvero autodichiarazione) con allegato impegno a presentazione copia contratto di affitto registrato entro 30 giorni dalla data della stipula dello stesso pena la sospensione del servizio per carenza documentale. - (Solo per Amministratori di Condominio) copia del verbale di nomina Amministratore o delega condomini e codice fiscale del condominio. B Se il richiedente è un soggetto titolare di partita IVA (impresa individuale, professionista, Società ) - Copia carta di identità e codice fiscale del legale rappresentante; - Copia certificato visura CCIAA; - Copia ammissione allo scarico in fognatura dell immobile, o autocertificazione di essere regolarmente allacciati alla condotta acque reflue nere; - (solo per proprietari) copia del Rogito notarile o copia della Visura Catastale che attesti la proprietà dell immobile o copia del preliminare di acquisto dell immobile con impegno alla successiva presentazione della copia del Rogito ovvero autodichiarazione; - (solo per usufruttuari) copia del contratto, regolarmente firmato e registrato, che attesti l usufrutto dell immobile ovvero autodichiarazione; - (solo per affittuari o comodatari) copia del contratto di affitto o di comodato d uso regolarmente registrato, della durata non inferiore ai 12 mesi o copia del contratto di affitto firmato (ovvero autodichiarazione) con allegato impegno a presentazione copia contratto di affitto registrato entro 30 giorni dalla data della stipula dello stesso pena la sospensione del servizio per carenza documentale. - (Solo nel caso di acqua ad uso cantiere) Copia concessione edilizia o relativa autocertificazione.

7 Sezione compilabile solo in caso di nuova attivazione (no Subentri o Volture): Il sottoscritto, allo scopo di documentare la richiesta per il servizio idrico di cui al presente contratto dichiara quanto segue: Che è stato rilasciato PERMESSO DI COSTRUIRE n del. Che è stata presentata DIA (Denuncia Inizio Attività) prot. n del (per la quale, trascorsi 30 giorni, non è stato espresso parere negativo da parte dell Amministrazione Comunale.) Che lo stabile per il quale si chiede l allacciamento è stato realizzato prima del 30/01/1977; costruzione del. Che l immobile o l unità immobiliare per cui si richiede l allacciamento è correttamente allacciato alla fognatura ed è autorizzato o ammesso a scaricare in pubblica fognatura. Il sottoscritto pertanto CHIEDE L ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA PRESSO L UBICAZIONE SOPRA EVIDENZIATA CON ALLACCIAMENTO E PREDISPOSIZIONE PER LA POSA DEL CONTATORE GIA ESEGUITI: RIF. PREVENTIVO GARDA UNO N. LA RIATTIVAZIONE / SUBENTRO DELLA FORNITURA DA CONTATORE CHIUSO A tale scopo comunico la matricola del Contatore e la lettura LA VOLTURA DELLA FORNITURA: ALLEGO ALLA RICHIESTA IL MODULO DI CESSAZIONE COMPILATO DALL UTENTE USCENTE CONTENENTE LA LETTURA DEL MISURATORE CHE ACCETTO COME LETTURA DI SUBENTRO SENZA ALCUNA RISERVA RINUNCIANDO SIN D ORA A QUALSIASI CONTESTAZIONE IN MERITO NEI CONFRONTI DI GARDA UNO LA VOLTURA DELLA FORNITURA MORTIS CAUSA A tale fine, dichiaro: di essere l unico erede del titolare del contratto di fornitura sopra citato; di non essere l unico erede del titolare del contratto di fornitura sopra citato, ma di essere in possesso di idonea delega degli altri coeredi: di essere residente presso l ubicazione della fornitura dal e quindi con continuità di utilizzo dalla medesima data e di non essere titolare di alcun altro contratto di fornitura del servizio idrico integrato con tariffa per Uso Domestico Residente; di non essere residente presso l ubicazione della fornitura e che questa non è attualmente utilizzata da altro soggetto di non essere erede ma residente presso l ubicazione della fornitura dal e quindi con continuità di utilizzo dalla medesima data e di non essere titolare di alcun altro contratto di fornitura del servizio idrico con tariffa per Uso Domestico Residente. L Addetto al Servizio FIRMA DEL RICHIEDENTE Ai sensi del DLgs 196/2003 Garda Uno Spa dichiara che tutti i dati personali forniti dal richiedente sono registrati nel proprio archivio informatico e vengono utilizzati unicamente per la gestione del servizio e per l'assolvimento degli obblighi di Legge. Con la sottoscrizione del presente modulo il richiedente esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità sopra descritte FIRMA DEL RICHIEDENTE

8 Garda Uno SpA - Dichiarazione-sostitutiva-atto-notorio - rev DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) Il/La sottoscritto nato a il residente a Via codice fiscale consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità DICHIARA ai fini dell art. 5 del D.L. 47/2014 e s.m.i. di essere Proprietario dell immobile sito in via n. ubicato nel comune di per il quale viene richiesta l attivazione della Somministrazione del Servizio Idrico. allego non allego copia di documento attestante quanto dichiarato (Rogito Notarile, preliminare d acquisto, visura catastale recente, altro documento equipollente) di avere il regolare Possesso dell immobile sito in via n. ubicato nel comune di per il quale viene richiesta l attivazione della Somministrazione del Servizio Idrico. In particolare dichiaro di avere: un regolare contratto di Affitto redatto in data, con decorrenza dal e scadenza e registrato in data prot presso l Agenzia delle Entrate non ancora registrato presso l Agenzia delle Entrate. In caso di contratto non registrato presso l Agenzia delle Entrate, mi impegno a inviare per scritto entro 30 giorni da oggi specifica comunicazione a Garda Uno SpA contenente gli estremi della registrazione (data e protocollo). In caso contrario il contratto potrà essere unilateralmente risolto da Garda Uno SpA in quanto carente della condizione di legittimo possesso dell Immobile come previsto dall art. 5 del D.L. 47/2014 e smi, con conseguente interruzione del Servizio. allego non allego copia di documento attestante quanto dichiarato (Contratto di Affitto e F24/Rli di avvenuto pagamento tassa di registro relativa all anno in corso) il diritto di Usufrutto con effetto dalla data. allego catasatale) non allego copia di documento attestante quanto dichiarato (Atto notarile, visura

9 Garda Uno SpA - Dichiarazione-sostitutiva-atto-notorio - rev il diritto di Uso o Abitazione con effetto dalla data allego non allego copia di documento attestante quanto dichiarato (Atto tra vivi, testamento, provvedimento di un giudice, usucapione, disposizione di legge (specificare) ) un atto di Comodato d Uso gratuito: con effetto dalla data. allego non allego copia di documento attestante quanto dichiarato (Dichiarazione non registrata a firma di entrambi gli attori con allegata copia dei relativi documenti di identità) di essere Detentore dell immobile sito in via n. ubicato nel comune di per il quale viene richiesta l attivazione della Somministrazione del Servizio Idrico. allego non allego copia di documento attestante quanto dichiarato (Dichiarazione non registrata a firma di entrambi gli attori con allegata copia dei relativi documenti di identità) Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Garda Uno SpA si riserva il diritto di verificare in ogni sede quanto dichiarato dal sottoscrittore della presente Dichiarazione., li Il Dichiarante Ai sensi e per gli effetti dell art. 38, D.P.R. 445 del e s.m.i., la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiar ante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.