IL RICHIEDENTE (Nel caso i richiedenti fossero più di uno allegare i dati relativi mediante la compilazione del punto 12)

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1 all Ufficio Edizia Privata ed Urbanistica Piazza Vlamarina tel: fax: e-ma: COMUNE DI SANTA TERESA GALLURA COMUNICAZIONE DI EDILIZIA LIBERA ai sensi del titolo II, o II del D.P.R. n. 380/01 e ss.mm.ii., della L.R. 23 ottobre 1985 n. 23 e ss.mm.ii. dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n 445 RISERVATO ALL UFFICIO PROTOCOLLO GENERALE PRATICA EDILIZIA N. Edizia libera IL RICHIEDENTE (Nel caso i richiedenti fossero più di uno allegare i dati relativi mediante la compazione del punto 12) 1 - PERSONA FICA (o legale rappresentante in caso di ente, società, ditta) cognome e nome residente in via telefono fax e-ma PERSONA GIURIDICA (o legale rappresentante in caso di ente, società, ditta) denominazione/ragione sociale partita iva con sede a telefono fax e-ma ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., sotto la propria responsabità e consapevole delle responsabità penali ed amministrative conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci e di formazione o uso di atti falsi di cui agli artt. 75 e 76 del precitato D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., nonché di quanto previsto dall'art.19 della Legge N 241/1990 DICHIARA di voler procedere alla realizzazione dell'intervento specificato nei quadri seguenti

2 1.1 - ALTRI INTESTATARI Il soggetto indicato al quadro 1 è l unico intestatario del presente modulo Il numero complessivo dei soggetti intestatari del presente modulo è indicato nel quadro 12 (nel caso vi siano piu soggetti intestatari, quadro 12, deve essere sottoscritto contestualmente da tutti i soggetti intestatari) DESCRIZIONE NTETICA DELL INTERVENTO PRECEDENTI PROVVEDIMENTI tipologia n 2 - UBICAZIONE /via comparto data n interno lotto DATI CATASTALI C.T. - catasto terreni sezione foglio N.C.E.U. nuovo catasto edizio urbano sezione foglio particella subalterno particella subalterno 3 - DISPONIBILITA DELL IMMOBILE Il proprietario dell'immobe è la persona fisica indicata al quadro 1 Il proprietario dell'immobe è la persona giuridica indicata al quadro 1 Riportare gli estremi del titolo di proprietà al quadro 3.3 Il proprietario dell'immobe è soggetto sotto indicato (se diverso dal quadro 1) PERSONA FICA cognome e nome residente in via PERSONA GIURIDICA denominazione/ragione sociale partita iva con sede a

3 3.3 - TITOLO DI DISPONIBILITA DELL IMMOBILE Il sottoscritto dichiara di avere la piena e legittima disponibità dell'immobe indicato al precedente quadro 2, per l'intervento descritto nel presente modulo Indicare nella riga sottostante a quale titolo si ha la disponibità dei locali o dei terreni (ad es. atto d'acquisto, contratto di locazione, usufrutto, ecc.) ed estremi della relativa registrazione [N.B. Ai senso dell'art. 1, comma 346, L. 311/2004, i contratti con cui si concede a qualsiasi titolo la disponibità di un immobe o di una sua parte sono nulli se non sono registrati]. Si ricorda che alla presente domanda deve essere allegata copia del titolo in questione. (Estremi titolo di proprietà/disponibità dell'immobe: tipologia, data, repertorio, registrazione, trascrizione, etc.) TITOLARITA DELL INTERVENTO (barrare caso che ricorre) Il sottoscritto dichiara di avere la piena e legittima disponibità dell'immobe indicato al precedente quadro 2, per l'intervento descritto nel presente modulo II sottoscritto dichiara di non avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori OPERE SU PARTI COMUNI O MODIFICHE ESTERNE Il sottoscritto dichiara che (barrare caso che ricorre) Le opere previste in progetto non riguardano parti comuni Le opere previste in progetto riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale, e dichiara che l intervento è stato approvato dagli organi condominiali preposti Le opere previste in progetto riguardano le parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalle dichiarazioni di assenso Le opere previste in progetto riguardano parti dell edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l art c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo loro diritto DIRITTI DI TERZI Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che titolo edizio conseguito mediane la trasmissione del presente modulo, non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall'art. 19, comma 6-ter, della Legge n.241/ INDIVIDUAZIONE DELLA TIPOLOGIA DI PROCEDIMENTO Interventi di edizia libera ai sensi dell art. 9 modifiche all art.15 della L.R. 23 apre 2015, n.8 interventi di manutenzione ordinaria, ivi inclusi quelli ricondotti a tale categoria di intervento da specifiche disposizioni nazionali; interventi volti all eliminazione di barriere architettoniche che non comportino la realizzazione di rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che non alterino la sagoma dell edificio; opere temporanee per attività di ricerca nel sottosuolo che abbiano carattere geognostico, ad esclusione di attività di ricerca di idrocarburi, e che siano eseguite in aree esterne al centro edificato; movimenti di terra strettamente pertinenti all esercizio dell attività agricola-zootecnica, artigianale, industriale e pratiche agrosvo-pastorali, compresi gli interventi su impianti idraulici agrari; Installazione di serre mobi e piccoli loggiati amovibi entrambi sprovvisti di strutture in muratura, funzionali allo svolgimento dell attività agricola; interventi finalizzati al posizionamento di tende, pergole, rastrelliere per biciclette; interventi volti alla realizzazione di recinzioni prive di opere murarie, di barbecue e di manufatti accessori entrambi con volume vuoto per pieno non superiore a 10 mc; opere di pavimentazione e di finitura di spazi esterni, anche per aree di sosta, che siano contenute entro l indice di permeabità stabito dallo strumento urbanistico comunale; installazione di elementi di arredo negli spazi esterni delle unità immobiari e nelle aree pertinenziali degli edifici esistenti; realizzazione di aree ludiche o destinate ad attività sportive senza creazione di volumetria. interventi di restauro e risanamento conservativo che non riguardino le parti strutturali dell edificio; interventi di manutenzione straordinaria che non riguardino le parti strutturali dell edificio; interventi volti all eliminazione di barriere architettoniche che comportano la realizzazione di rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterano la sagoma dell edificio; interventi di risanamento dall amianto; opere oggettivamente precarie dirette a soddisfare obiettive esigenze contingenti e temporanee tali da poter essere immediatamente rimosse alla cessazione della necessità e, comunque, entro un termine di utizzazione non superiore a centoventi giorni; opere oggettivamente precarie dirette a soddisfare obiettive esigenze eccezionali, contingenti e temporalmente determinate, anche di durata superiore a centoventi giorni, tali da poter essere rimosse immediatamente alla cessazione della necessità; manufatti occorrenti per l installazione dei cantieri temporanei finalizzati all esecuzione di lavori da realizzare legittimamente; vasche di approvvigionamento idrico e pozzi; interventi volti all efficientamento di impianti tecnologici esistenti al servizio di stabimenti industriali; muri di cinta e cancellate; l installazione di allestimenti mobi di pernottamento e di pertinenze ed accessori funzionali a strutture esistenti e legittimamente autorizzate destinate all esercizio dell attività ricettiva all aria aperta nel rispetto delle condizioni di cui all articolo 6, comma 4 bis della legge regionale 14 maggio 1984, n. 22

4 5 - DATI DELL IMPRESA ESECUTRICE ragione sociale partita IVA con sede a al n I.N.P.S. di cassa ede di al n I.N.A.I.L. di legale rappresentante al n residente telefono fax data timbro e firma per accettazione e-ma oppure i lavori saranno eseguiti in proprio dal denunciante e pertanto allega alla presente apposita dichiarazione fornendo indicazioni sulle modalità di esecuzione in proprio dei lavori; sottoscritto si impegna, e resta responsabe, relativamente a tutti gli adempimenti di Legge riguardanti la salute pubblica e la sicurezza sui luoghi di lavoro - cantieri edi ai sensi delle normative vigenti con particolare riferimento al D.Lgs 81/ SPECIFICHE PER PROCEDIMENTI DI NATURA AUTOCERTIFICATA Specifiche per tutti i casi di edizia libera di cui al precedente quadro 5.3 Il sottoscritto dichiara di aver verificato, avvalendosi eventualmente della consulenza di tecnici abitati all esercizio della professione, che rispetto alle opere da eseguirsi non si rendono necessarie ulteriori verifiche di conformità in ordine a profi di tutela del territorio, pubblica sicurezza, igiene e tutela ambientale, tutela della salute, pubblica incolumità e sicurezza nei luoghi di lavoro, ed in particolare che: l intervento non è soggetto ad autorizzazione paesaggistica; sull immobe oggetto di intervento non sussiste alcun vincolo; l intervento non impone particolari verifiche in materia igienico-sanitaria; l intervento non rientra fra quelli soggetti ai controlli in materia di prevenzione incendi; l intervento non prevede l attivazione o la modifica di uno scarico per acque reflue e/o meteoriche; l intervento non prevede valutazioni ambientali, apertura di nuovi accessi sulla pubblica viabità, emissioni in atmosfera, attività rumorose né alcun altro aspetto che imponga una specifica valutazione di conformità. Il sottoscritto dichiara di aver verificato, avvalendosi eventualmente della consulenza di tecnici abitati all esercizio della professione, che rispetto alle opere da eseguirsi sono necessarie ulteriori verifiche di conformità Indicare impianti oggetto di intervento: Barrare caso che ricorre fra le due opzioni a lato L intervento riguarda installazione o modifiche di Impianti tecnologici (elettrico, idrico, termico, elettronico, antincendio, sollevamento, ecc.)? L intervento ricade nell ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008? N.B: Ai sensi dell art. 11, comma 1 del D.M. 37/2008, anche qualora i lavori oggetto della presente comunicazione non comportino la necessità di presentare una nuova dichiarazione di agibità, progetto dell impianto o lo schema dello stesso dovranno essere trasmessi in allegato alla dichiarazione di conformità di cui all art. 7 del D.M. 37/2008, entro trenta giorni dal termine dei lavori.l intervento riguarda installazione o modifiche di impianti tecnologici (elettrico, idrico, termico, elettronico, antincendio, sollevamento, ecc.)? Il sottoscritto si impegna a verificare la documentazione e a compiere tutte le attività previste dall art. 90 del D.Lgs. n 81/2008, direttamente o attraverso la nomina di un responsabe dei lavori Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l efficacia del presente modello è sospesa qualora sia assente piano di sicurezza e coordinamento di cui all articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o fascicolo di cui all articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva (DURC) Il sottoscritto dichiara che nell immobe oggetto della presente comunicazione non sono state eseguite opere in assenza di titolo abitativo o in difformità dai titoli abitativi regolarmente conseguiti Riportare estremi dei precedenti titoli abitativi relativi all immobe (Campo obbligatorio): Per opere da realizzare Indicare data presunta di inizio lavori:

5 7 - PRODUZIONE E GESTIONE DEI MATERIALI DI RISULTA L intervento non comporta la produzione di inerti Specificare se L intervento comporta la produzione di inerti Stima degli inerti prodotti e modalità di gestione Saltare al quadro 15 Compare le restanti sezioni del presente quadro, tenendo presente che devono essere rispettate le seguenti relazioni: A = B + C ed inoltre C = D + E Riportare la quantità totale di materiali da risulta previsti, in mc Il suolo non contaminato e altro materiale allo stato naturale, escavato nel corso dell'attività di costruzione, sarà utizzato ai fini di costruzione nello stesso sito in cui è stato scavato, in osservanza dell art. 185 del D.Lgs. n 152/2006 e s.m.i., per complessivi mc Riportare quantità di materiali da risulta da smaltire come rifiuti o utizzare come sottoprodotti, in mc A: B: C: Smaltimento degli inerti come rifiuti Lo smaltimento avverrà presso una discarica autorizzata per inerti, per mc D: Indicare ubicazione e denominazione: Riutizzo delle terre e rocce da scavo come sottoprodotti Le opere comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013 che verranno riutizzati per reinterri, riempimenti, rimodellazioni o revati presso altri siti o cantieri o presso cicli produttivi determinati, per mc E: Le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA La VIA / AIA è richiesta contestualmente alla presente pratica Il procedimento di VIA / AIA è già stato espletato, comprendendo anche l assenso al piano di utizzo dei materiali da scavo (riportare di seguito estremi): Le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA [Modello A-14] 8 - TUTELA STORICO-AMBIENTALE Profi relativi ai vincoli esistenti nell area di intervento L intervento di cui trattasi è ubicato in area soggetta a vincolo paesaggistico? è necessario acquisire l autorizzazione paesaggistica ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica di competenza comunale interventi soggetti al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica interventi di lieve entità soggetti al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica di cui al decreto del Presidente della repubblica n. 139 del 2010 interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica di competenza regionale e necessario acquisire l accertamento di compatibità paesaggistica secondo l art. 167 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. non è necessario acquisire l autorizzazione paesaggistica, in quanto le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell aspetto esteriore degli edifici, ovvero non sono soggette ad autorizzazione ai sensi dell art. 149 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. nessuna modifica rispetto al titolo abitativo già regolarmente conseguito (riportare estremi nel rigo sottostante) Note/Precedenti atti: 9 - CUREZZA DEGLI IMPIANTI Profi relativi agli impianti da installare L intervento di cui trattasi comporta l installazione, la trasformazione o l ampliamento dei seguenti impianti tecnologici? Specificare uno dei seguenti impianti tecnologici di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventazione ed aerazione dei locali idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie per la distribuzione e l'utizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventazione ed aerazione dei locali impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobi e simi di protezione antincendio altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale: pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, l intervento proposto: non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto allega i relativi elaborati

6 10 - AMIANTO Profi relativi alla manutenzione, rimozione dell amianto o dei materiali contenenti amianto L intervento di cui trattasi interessa edifici con presenza di fibre di amianto? è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell amianto Presentato con protocollo n PREVENZIONE INCENDI Profi relativi alla prevenzione incendi L intervento di cui trattasi interessa edifici soggetti a prevenzione incendi? è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto non è soggetto alle norme di prevenzione incendi presenta caratteristiche tali da non consentire l integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi: la relativa deroga è stata ottenuta con protocollo n Profi relativi alla valutazione da parte del Comando le dei Vigi del Fuoco L intervento di cui trattasi è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando le dei Vigi del Fuoco? è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigi del Fuoco, ai sensi dell articolo 3 del D.P.R. n. 151/2011: la valutazione del progetto è stata effettuata con protocollo n. non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigi del Fuoco ai sensi del D.P.R. n. 151/2011 costituisce variante e sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigi del fuoco rasciato con protocollo n COINTESTATARIO cognome e nome residente in via data firma firma IL PROPRIETARIO firma L IMPRESA ESECUTRICE 13 - ALLEGATI elaborati progettuali in duplice copia, come da art. 15 del regolamento edizio comunale; attestazione del versamento dei diritti di segreteria, sul C/C postale n intestato a Comune di Santa Teresa Gallura Servizio Tesoreria, in base alla tipologia di intervento da effettuare 35,00 (euro trentacinque/00) vedi tabella dei diritti titolo di proprietà o equipollente in copia, dichiarazione che la medesima è conforme all originale e che la proprietà è rimasta invariata e pertanto risulta tuttora in o al richiedente ai fini del rascio della Concessione Edizia (allegare copia leggibe del documento d identità o equipollente per verifica della firma); (nel caso si tratti di società allegare certificazione da parte della Camera di Commercio); copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del richiedente ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e ss.mm.ii.; documentazione fotografica INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art.13 del D.Lgs. n.196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per quale la presente comunicazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L.241/1990, ove applicabe, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del D.P.R.445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D.Lgs.196/2003 rivolgendo le richieste all'ufficio E.P.