Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / codice fiscale cittadinanza residente a Tortona in Via/P.zza recapiti telefonici / cell.

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1 DOMANDA di ISCRIZIONE all'agenzia Sociale per la Locazione. (Proprietario) Spett.le Agenzia Sociale per la Locazione c/o Comune di TORTONA Settore Servizi alla Persona e alla Comunità Ufficio Servizi per la Famiglia C.so Alessandria, TORTONA Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / codice fiscale cittadinanza residente a Tortona in Via/P.zza recapiti telefonici / cell. (in caso di domanda presentata in forza di specifica procura o per conto di una società/ente indicare i dati del rappresentato/società/ente) in nome e per conto di nato/a a il / / codice fiscale cittadinanza residente a in Via/P.zza recapiti telefonici recapiti telefonici / cell. ovvero in nome e per conto della società/ente con sede legale in in Via/P.zza codice fiscale /partita iva recapiti telefonici CHIEDE l iscrizione nel data-base PROPRIETARI dell'agenzia Sociale per la Locazione di Tortona. Pag. 1

2 A tal fine, consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i, fornisce le seguenti dichiarazioni e la documentazione atta a dimostrare la completezza e veridicità dei dati dichiarati. (barrare tutte le caselle che interessano) DICHIARA la propria intenzione di avvalersi dei servizi offerti dall Agenzia sociale per la locazione di Tortona; di conoscere pienamente ed accettare integralmente, senza riserva alcuna, le regole organizzative ed i criteri dell ASLO - Agenzia Sociale della Locazione di Tortona; di essere l unico proprietario dell immobile più sotto descritto; ovvero di agire in nome e per conto di tutti i comproprietari dell immobile più sotto descritto; affinché l alloggio di seguito descritto venga inserito nell elenco degli alloggi da offrire in locazione, a fini abitativi, secondo le regole dell Agenzia Sociale della Locazione di Tortona ed, in particolare, mediante la stipula di contratto a canone concordato, ai sensi dell art.2, c.3, della Legge 9/ , n.431; DICHIARA che l alloggio ha le seguenti caratteristiche è situato a Tortona, in Via/P.zza Descrizione dell alloggio Numero locali Cucina (abitabile, con almeno una finestra) Bagno interno, completo di tutti gli elementi e con almeno una finestra o dispositivo di areazione meccanica; Secondo bagno con almeno una finestra o dispositivo di areazione meccanica; Giardino condominiale Altri vani per una superficie catastale totale di mq: Pertinenze dell alloggio Giardino privato o spazio aperto esclusivo Terrazzo o balconi; Cantina o soffitta; Autorimessa o posto auto coperto (esclusivo o in comune); Posto auto scoperto Pag. 2

3 Dati catastali Categoria catastale: Classe catastale: Foglio Map. Sub Altre dotazioni Classe energetica (come da certificazione APE/ACE rilasciata in data ) Appartamento oggetto di ristrutturazione negli ultimi 10 anni; Appartamento con vetustà inferiore a 30 anni; Assenza di fonti specifiche di inquinamento ambientale e acustico; Impianti tecnologici di esalazione e scarico conformi alle norme igienico-sanitarie e di sicurezza vigenti; Ascensore (nello stabile); Impianti tecnologici essenziali (acqua potabile; energia elettrica; gas; predisposizione per installazione di scaldabagno; Impianti o strutture per l accesso dei disabili; RISCALDAMENTO: impianto autonomo; impianto centralizzato; stufe nei singoli locali; Stato di conservazione/manutenzione complessiva dell alloggio in tutti i suoi elementi costitutivi (impianti tecnologici, infissi, pavimenti, pareti, soffitti) BUONO NORMALE SCARSO Stato di conservazione/manutenzione dello stabile in tutti i suoi elementi costitutivi (impianti tecnologici comuni, facciate, coperture, scale e spazi comuni) BUONO NORMALE SCARSO Ulteriori informazioni sull alloggio, utili al calcolo del canone, ai sensi della L.431/98 Ammobiliato (completamente arredato con mobilio efficiente ed elettrodomestici funzionanti); Porta d ingresso blindata; Finestre con doppi vetri; Prossimità a servizi (comune, esercizi commerciali, movicentro, ospedale); Affaccio esterno di pregio. Pag. 3

4 Ulteriori informazioni per la stipula del contratto Cauzione per n. mensilità (max 3) Spese condominiali annuali pari a circa Spese annuali di riscaldamento (se centralizzato) circa Durata del contratto che si intende proporre Valore minimo e massimo del canone concordato (compilazione a cura dell ASLO, in base ai parametri definiti nell accordo territoriale vigente) da a Il sottoscritto dichiara di possedere tutte le condizioni ed i requisiti indicati nella domanda di iscrizione, nonché la propria disponibilità a fornire idonea documentazione atta a dimostrare la completezza e la veridicità di quanto dichiarato. Dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazione mendace. Data / / IL DICHIARANTE (firma leggibile) Il sottoscritto ALLEGA alla domanda: fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità codice fiscale rogito/dichiarazione notarile attestante la proprietà dell alloggio visura catastale planimetria dell alloggio dichiarazione di conformità degli impianti dichiarazione di classificazione energetica procura o atto di nomina del legale rappresentante (in caso di società) permesso e/o carta di soggiorno in corso di validità (in caso di cittadino extra UE) eventuali foto dell alloggio e dello stabile Pag. 4

5 Il sottoscritto RICHIEDE che il pagamento dell incentivo avvenga con le seguenti modalità: Conto corrente bancario - postale CODICE IBAN Banca/Posta Pronta cassa, per importi inferiori a 1.000,00, con quietanza in favore di: Cognome e nome Codice fiscale nato/a a [Prov. il / / residente in indirizzo n.b. si ricorda che in base alle vigenti disposizioni il pagamento di contributi di importo superiore a euro 1.000,00 può essere disposto esclusivamente a mezzo di bonifico bancario/postale Data. Firma... (*) (*) Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato addetto, allegare fotocopia di un documento di identità NORME PENALI Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali assunte, ai sensi dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara di aver compilato la presente dichiarazione e che quanto in essa espresso è vero ed è documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite. Tortona, Il dichiarante Pag. 5

6 Nel caso in cui la domanda venga presentata da altra persona, la stessa dovrà presentare, unitamente alla domanda, una fotocopia del documento d identità del firmatario. A cura dell Ufficio: Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell'identità personale mediante, è stata sottoscritta alla mia presenza dal/dalla signor/signora Tortona, L impiegato addetto NOTA I dati forniti con il presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per l istruttoria dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse. Il conferimento dei dati, che saranno trattati sia con strumenti cartacei, sia con elaborazioni elettroniche, è obbligatorio al fine dell esame della domanda. In ogni momento è possibile esercitare il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione o cancellazione dei dati come previsto dalla vigente normativa in materia di privacy. Riservato all Ufficio: Numero domanda: Data di presentazione: / / Con il contributo di Città di Tortona Pag. 6