Condizioni generali d assicurazione ai sensi della legge sull assicurazione malattie (CGA/LAMal)

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1 Condizioni generali d assicurazione ai sensi della legge sull assicurazione malattie (CGA/LAMal) Edizione

2 Condizioni generali d assicurazione ai sensi della legge sull assicurazione malattie (CGA/LAMal) Edizione InDICE I. DIRITTO APPLICABILE Art. 1 Basi II. Art. 2 III. Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 PERSONE ASSICURATE Affiliazione INIZIO, FINE E SOSPENSIONE DELL ASSICURAZIONE Inizio dell assicurazione Fine dell assicurazione Cambiamento di assicuratore Sospensione dell assicurazione IV. DIRITTO IN MATERIA DI PREMI Art. 7 Contributi (premi) Art. 8 Fasce d età nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Art. 9 Partecipazione ai costi Art. 10 Adesione e uscita; cambiamento di franchigia V. OBBLIGO DI COOPERARE Art. 11 Generalità Art. 12 Obbligo di notifica VI. Art. 13 Art. 14 Art. 15 ESTENSIONE DELLE PRESTAZIONI Categorie d assicurazione Infortuni Sovrindennizzo VII. DISPOSIZIONI VARIE Art. 16 Obbligo di minimizzare i danni Art. 17 Cessione e compensazione Art. 18 Decisione Art. 19 Opposizione Art. 20 Ricorso di diritto amministrativo Art. 21 Entrata in vigore 2

3 Art. 1 I. DIRITTO APPLICABILE Basi 1. Su queste condizioni generali d assicurazione (CGA) prevalgono nell ordine le norme di diritto seguenti: 1.1 diritto federale 1.2 diritto cantonale 1.3 diritto comunale 1.4 statuto 1.5 convenzioni tariffali 2. Le presenti condizioni generali d assicurazione si applicano anche all assicurazione giornaliera facoltativa ai sensi della LAMal, nella misura in cui non sia stato stabilito nulla di divergente nel regolamento sull assicurazione indennità giornaliera. 3. Le presenti CGA non vengono applicate all assicurazione LAInf e neppure alle sue dispo sizioni aggiuntive e supplementari, a meno che non vi si faccia espressamente rinvio. Inoltre, non vengono neppure applicate alle assicurazioni complementari delle cure medico-sanitarie. Art. 3 III. INIZIO, FINE E SOSPENSIONE DELL ASSICURAZIONE Inizio dell assicurazione 1. Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi, o farsi assicurare dal suo rappresentante legale, per le cure medico-sanitarie entro 3 mesi dall elezione del domicilio in Svizzera o dalla nascita. Se l affiliazione di una persona assicurata è tempestiva ai sensi dell art. 3 LAMal, l assicurazione inizia dal giorno della nascita o dell elezione del domicilio nel campo d attività territoriale della Cassa. Rimangono riservate le disposizioni per le persone ai sensi dell art. 3, cpv. 2 e 3 LAMal. 2. Il supplemento di premio in caso di affiliazione tardiva previsto all art. 5, cpv. 2, LAMal è ri scosso per una durata pari al doppio di quella del ritardo d affiliazione. Il supplemento di premio è compreso tra il 30 % e il 50 % del premio. La Cassa stabilisce il supplemento in base alla situazione finanziaria della persona assicurata. Se il pagamento del supplemento di premio risulta oltremodo gravoso per la persona assicurata, la Cassa stabilisce un supplemento inferiore al 30 %. Art. 4 Fine dell assicurazione Art. 2 II. PERSONE ASSICURATE Affiliazione L assicurazione cessa: 1. con il decesso. 1. Ogni persona avente il suo domicilio nel campo d attività territoriale della Cassa è autorizzata a concludere l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e a presentare una domanda per stipulare un assicurazione indennità giornaliera ai sensi della LAMal. Rimangono riservati gli accordi bilaterali CH-UE/AELS. 2. La persona che vuole concludere l assicura zione desiderata deve presentare la sua domanda per iscritto e compilare il formulario previsto allo scopo. I dati contenuti nella domanda devono essere completi e veritieri. 2. con il cambiamento dell assicuratore. 3. con l esaurimento del diritto di godimento o con l esclusione dall assicurazione indennità giornaliera. 3.1 Un esclusione dall assicurazione indennità giornaliera è possibile, se il comportamento di una persona assicurata risulta abusivo, oppure inscusabile, e se il mantenimento dell assi curazione indennità giornaliera della Cassa non è più accettabile. La persona assicurata deve essere resa attenta anticipatamente a questa sanzione. 3.2 Sono considerati come comportamenti abusivi in particolare i casi seguenti: compilazione non veritiera della domanda d assicurazione. violazione arbitraria o grave delle prescrizioni del medico. ritardo nel pagamento dei premi dopo un sollecito rimasto senza esito. 3

4 Art. 5 Cambiamento di assicuratore 1. Le persone assicurate con la franchigia di base prevista dalla legge (franchigia minima) possono cambiare d assicuratore per la fine di giugno o di dicembre, osservando un termine di dis detta di 3 mesi. Per le altre persone assicurate trova applicazione l art. 10 delle presenti CGA. 2. Quando viene comunicato il nuovo premio, la persona assicurata può cambiare assicuratore per la fine del mese che precede l entrata in vigore del nuovo premio, osservando un termine di disdetta di un mese. La Cassa deve notificare agli assicurati i nuovi premi approvati dall Ufficio federale della sanità pubblica con almeno 2 mesi d anticipo ed attirare la loro attenzione sul loro diritto di cambiare cassa. 3. Se la persona assicurata deve lasciare la Cassa perché trasferisce il suo domicilio o cambia d impiego, il rapporto assicurativo termina al momento del trasferimento del domicilio o dell inizio dell attività lavorativa presso il nuovo datore di lavoro. 4. Se la Cassa non fornisce più l assicurazione malattie sociale volontariamente o in virtù di una decisione dell autorità, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell autorizzazione ai sensi dell art. 13 LAMal. 5. Il rapporto assicurativo con la Cassa cessa solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quest ultima che la persona in questione è assicurata presso di lui senza interruzione della copertura assicurativa. Se il nuovo assicuratore omette questa notifica, dovrà risar cire alla persona assicurata il danno che ne risulta, in particolare la differenza di premio. Non appena l assicuratore precedente ha ricevuto la notifica, questi informa la persona in questione sulla data a partire dalla quale non è più assicurata presso di lui. Conformemente all Ordinanza principale rela tiva alla LAMal (OAMal), l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie viene sospesa a coloro che sono assoggettati alla Legge federale sull assicurazione militare (LAM) per più di 60 giorni consecutivi. 2. Gli infortuni sono coperti ai sensi della LAMal, non appena la copertura dell infortunio ai sensi della LAInf cessa integralmente o parzialmente. 3. La Cassa assume i costi dei postumi di quegli infortuni che copriva prima della sospensione dell assicurazione. 4. Al momento dell affiliazione all assicurazione malattie sociale, la Cassa deve indicare per iscritto alla persona assicurata il suo diritto conformemente all art. 8 LAMal. 5. Il datore di lavoro informa per iscritto la persona che pone fine al proprio rapporto lavora tivo, o cessa di essere assicurata contro gli infor tuni non professionali ai sensi della LAInf, sul suo obbligo di avvertire il suo assicuratore conformemente alla LAMal. Lo stesso obbligo incombe all assicurazione contro la disoccupazione, se il diritto alle prestazioni nei suoi confronti scade prima che la persona in questione abbia assunto un nuovo impiego. 6. Se la persona assicurata non adempie al proprio obbligo conformemente al cpv. 5, la Cassa può esigere il pagamento della quota parte del premio per la copertura dell infortunio, inte ressi di mora inclusi, per il periodo che intercorre tra la cessazione della copertura dell in fortunio ai sensi della LAInf fino al momento in cui la Cassa ne è giunta a conoscenza. IV. DIRITTO IN MATERIA DI PREMI Art. 6 Sospensione dell assicurazione Art. 7 Contributi (premi) 1. La copertura degli infortuni può essere sospesa se la persona assicurata è interamente coperta per questo rischio a titolo obbligatorio ai sensi della Legge federale contro gli infor tuni (LAInf). La Cassa procede alla sospensione su richiesta della persona assicurata, se quest ultima dimostra di essere integralmente assicurata ai sensi della LAInf. In tal caso, il premio viene ridotto corrispondentemente. La domanda al riguardo dovrà essere inoltrata per iscritto. La sospensione inizia al più presto il 1 giorno del mese che segue la domanda. 1. L ammontare dei contributi viene differenziato in funzione dell età, dei cantoni e delle regioni. I giovani fino al compimento del 25 anno di età possono beneficiare di un premio ridotto rispetto a quello degli adulti. 2. Le persone assicurate devono versare i contributi in anticipo ogni mese, indipendentemente dal fatto che siano in buona salute o malate. 3. Se il rapporto assicurativo inizia o cessa nel corso di un mese civile, i premi devono essere versati per l intero mese. 4. La Cassa può ridurre i premi per forme particolari d assicurazione giusta l art. 62 LAMal. 4

5 Art. 8 Fasce d età nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 1. Sussistono le seguenti fasce d età: Bambini Giovani adulti Adulti a partire da 26 anni 2. In materia di premi fa stato l età effettiva. 3. La suddivisione per fascia d età nell assicu razione indennità giornaliera facoltativa si conforma alle Condizioni aggiuntive per l assi cu ra zione indennità giornaliera. Art. 9 Partecipazione ai costi 1. Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie fornite loro nell arco di un anno civile. 2. La partecipazione ai costi ordinaria è costi tuita da: l importo annuo fisso della franchigia legale e la quota parte a carico dell assicurato/a fissata dalla legge. 3. Per la riscossione della franchigia e della quota parte a carico dell assicurato/a fa stato la data del trattamento. 4. Per i bambini non viene riscossa nessuna franchigia e viene applicata la metà dell importo massimo della quota parte a carico dell assi curato/a. Se più figli di una stessa famiglia sono assicurati presso la Cassa, essi pagano complessivamente al massimo la franchigia e l importo massimo della quota parte a carico dell assicurato/a prevista per una persona adulta. 5. Il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera conformemente all art. 64, cpv. 5, LAMal, si conforma all ordinanza di volta in volta in vigore. 6. Per le prestazioni di maternità non viene generalmente riscossa alcuna partecipazione ai costi. 7. Rimangono riservate le prestazioni per le quali il Dipartimento federale dell interno prevede, tramite ordinanza, una partecipazione ai costi più alta conformemente all art. 64, cpv. 6, lett. a), LAMal oppure una partecipazione ai costi ridotta o soppressa conformemente all art. 64, cpv. 6, lett. b), LAMal. 8. La persona assicurata può scegliere una partecipazione ai costi più elevata per ridurre il proprio premio. Le possibili franchigie opzionali sono fissate dalla legge e le corrispondenti riduzioni sui premi risultano dalla tariffa dei premi. Art. 10 Adesione e uscita; cambiamento di franchigia 1. Tutte le persone assicurate possono scegliere l assicurazione con franchigia opzionale. La scelta di una franchigia superiore può avvenire solo per l inizio di un anno civile. 2. Il passaggio ad una franchigia inferiore, ad un altra forma d assicurazione, oppure il cambiamento di assicuratore è possibile al più presto un anno dopo l adesione all assicura zione con franchigie opzionali per la fine d un anno civile, osservando un termine di disdetta di 3 mesi. 3. Se la persona assicurata deve cambiare assicuratore ai sensi dell art. 7, cpv. 3 o 4, LAMal, trova applicazione l art. 103, cpv. 4, OAMal per regolare la franchigia e la quota parte a carico dell assicurato/a, e precisamente: in caso di cambiamento dell assicuratore nel corso di un anno civile, il nuovo assicuratore computa la franchigia e la quota parte a carico dell assicurato/a già fatturate in questo stesso anno. Se nessuna franchigia e nessuna quota parte a carico dell assicurato/a sono state fatturate, il computo sarà effettuato a prova addotta dalla persona assicurata. V. OBBLIGO DI COOPERARE Art. 11 Generalità 1. Nel caso di una domanda per un assicurazione indennità giornaliera, la persona assicurata risp. il/la candidato/a all adesione, risp. il suo rappresentante legale deve fornire tutte le informazioni richieste e tenere inoltre a disposizione i documenti necessari per l adesione, le riserve, l aumento della copertura assicurativa, l esame dei disturbi, come pure per fissare le prestazioni assicurative, in particolare i referti medici, le perizie, le radiografie, i giustificativi sulle prestazioni di terzi. Questi ultimi devono autorizzare terze persone a consegnare tali documenti e a fornire informazioni. 2. La persona assicurata deve inoltre sottoporsi agli ulteriori esami prescritti dalla Cassa, in particolare ad esami medici ragionevoli che servono a stabilire la diagnosi e a determinare le prestazioni. Sono considerate irragionevoli le misure mediche che rappresentano un pericolo per la vita e la salute della persona assicurata. 3. La Cassa può richiedere a personale medico e ad altri specialisti di effettuare, a sue spese, delle perizie in particolare sullo stato di salute e sulla capacità lavorativa della persona assicurata. 5

6 4. Tutte le persone assicurate sono tenute ad osservare, nel limite dell accettabile, le direttive della Cassa riguardanti il traffico pagamenti (incasso dei premi/ versamento delle prestazioni). In caso di violazione di quest obbligo di cooperare, la Cassa è autorizzata a fatturare le sue spese amministrative. Per un secondo sollecito, la EGK Assicurazioni di base addebita una tassa d ingiunzione di pagamento. Nel caso in cui si debba adire alle vie legali, al de bitore vengono addebitati anche gli oneri amministrativi in misura equa. Gli interessi di mora nonché le spese effettive della procedura d esecuzione vengono addebitate separatamente agli assicurati in questione. VI. ESTENSIONE DELLE PRESTAZIONI Art. 13 Categorie d assicurazione 1. Conformemente alle presenti CGA ed alle Condizioni aggiuntive per l assicurazione, la Cassa fornisce le seguenti categorie d assi curazione: 1.1 assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat. A); 1.2 assicurazione indennità giornaliera facoltativa (cat. B/C); 1.3 particolari forme d assicurazione (art. 62 LAMal). Art. 12 Obbligo di notifica 1. La persona assicurata deve notificare senza indugio gli infortuni non annunciati ad un assicuratore LAInf o all assicurazione militare. La persona assicurata è tenuta a fornire le informazioni riguardanti: a) l ora, il luogo, la dinamica e le conseguenze dell infortunio; b) il medico curante o l ospedale; c) eventuali responsabili ed assicurazioni coinvolti. 2. La persona assicurata è tenuta a notificare ogni caso di malattia o infortunio alla Cassa entro 5 giorni. 3. I cambiamenti d indirizzo, di nominativo e i casi di decesso devono essere notificati per iscritto alla Cassa entro 30 giorni. 4. Se una persona assicurata trasferisce il proprio domicilio all estero, essa è tenuta ad informarne la Cassa entro 10 giorni. Rimangono riservati gli accordi bilaterali CH-UE/AELS. 5. Le prescrizioni di cure balneari devono essere inoltrate alla Cassa per esame un mese prima dell inizio della cura, fatta eccezione per i casi in cui la cura balneare inizia entro 14 giorni dopo una degenza in un ospedale acuto. Art. 14 Infortuni 1. In caso d infortunio, la Cassa assume i costi delle stesse prestazioni fornite in caso di malattia, conformemente a quanto previsto dalla LAMal. 2. È considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore estraneo straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. 3. Sono tuttavia esclusi dalla copertura dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie gli infortuni per i quali deve rispondere un altra assicurazione contro gli infortuni. 4. La copertura contro gli infortuni viene sospesa conformemente a quanto previsto dall art. 6 delle presenti CGA. Art. 15 Sovrindennizzo 1. Le prestazioni dell assicurazione malattie o la loro concomitanza con prestazioni di altre assicurazioni sociali non devono comportare un sovrindennizzo della persona assicurata. Per il calcolo del sovrindennizzo sono considerate solo le prestazioni di eguale natura e scopo versate all avente diritto per il caso d assicurazione. Non vengono presi in considerazione l assegno per grande invalido ed i supplementi per grande invalidità. 2. Sussiste sovrindennizzo nella misura in cui le rispettive prestazioni delle assicurazioni sociali superano i limiti seguenti: 2.1 costi di cura ed altri costi per malattia non coperti insorti alla persona assicurata. 2.2 la presunta perdita di guadagno subita dalla persona assicurata per il caso d assicurazione o il valore della prestazione lavorativa che non può svolgere. 6

7 VII. DISPOSIZIONI VARIE Art. 16 Obbligo di minimizzare i danni 1. La persona assicurata deve attenersi scrupolosamente alle prescrizioni mediche (p.es. riposo a letto, assunzione di medicinali, terapie, ecc.) ed astenersi da tutto quanto potrebbe compromettere o ritardare la guarigione. 2. La persona assicurata non deve indurre il medico ad effettuare cure oppure esami non necessari o antieconomici (p.es. visite a domicilio non necessarie, trattamenti stazionari in luogo di quelli ambulatoriali, cambiamento ingiustificato del medico con ripetizione degli stessi esami). 2. Il ricorso può essere interposto anche se la Cassa non ha emanato alcuna decisione o decisione su opposizione malgrado la domanda della persona coinvolta. Art. 21 Entrata in vigore Le presenti condizioni generali d assicurazione (CGA) sono state approvate dal Consiglio di fondazione dell EGK Assicurazioni di base ed entrano in vigore il 1 aprile Art. 17 Cessione e compensazione Senza l accordo espresso della Cassa, le persone assicurate non sono autorizzate né a cedere, né a dare in pegno e neppure a compensare diritti alle prestazioni. Art. 18 Decisione 1. Se la persona assicurata non accetta una risoluzione della Cassa inerente all assicurazione delle cure medico-sanitarie o all assicurazione indennità giornaliera facoltativa, essa può richiedere alla Cassa di emanare una decisione scritta entro 30 giorni. 2. La Cassa deve motivare la decisione ed indicare quali sono i mezzi legali. La notifica in sufficiente di una decisione non deve causare alcun pregiudizio alla persona assicurata. Art. 19 Opposizione Le decisioni possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso la Cassa. Art. 20 Ricorso di diritto amministrativo 1. Contro le decisioni su opposizione può essere interposto ricorso. Esso va inoltrato entro 30 giorni dalla notifica della decisione su opposizione al tribunale delle assicurazioni desi gnato dal Cantone a dirimere le liti che oppongono l assicuratore ad un altro assicuratore, ad una persona assicurata oppure ad un terzo. 7

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