Edizione

Transcript

1 Condizioni aggiuntive per l assicurazione del medico di famiglia EGK ai sensi della legge sull assicurazione malattia (assicurazione del medico di famiglia CAA/LAMal) Edizione

2 Condizioni aggiuntive per l assicurazione del medico di famiglia EGK ai sensi della legge sull assicurazione malattia (assicurazione del medico di famiglia CAA/LAMal) Edizione InDICE I. Disposizioni generali Art. 1 Basi legali Art. 2 Principi Art. 3 Infortuni II. Art. 4 Art. 5 Art. 6 III. Art. 7 Art. 8 Rapporto contrattuale Stipula Disdetta Cambio d assicurazione Premio e partecipazione ai costi Premio Partecipazione ai costi IV. Diritti e obblighi della persona assicurata Art. 9 Cura e assistenza da parte del medico di famiglia Art. 10 Cure di emergenza Art. 11 Trattamento presso un medico specialista Art. 12 Cambio del medico di famiglia Art. 13 Inoltro del dossier del paziente in caso di cambio del medico di famiglia Art. 14 Trasferimento e protezione dei dati Art. 15 Violazione degli obblighi di cooperazione e sanzioni V. Clausole finali Art. 16 Entrata in vigore 2

3 Per rendere più facilmente leggibili queste condizioni assicurative, i riferimenti alla persona sono espressi al maschile, ma naturalmente valgono anche per le persone di sesso femminile. Art. 4 II. RAPPORTO CONTRATTUALE Stipula Art. 1 Art. 2 Basi legali A meno che le presenti Condizioni d assicurazione aggiuntive (CAA) non contengano disposizioni divergenti, si applicano le Condizioni generali d assicurazione in base alla Legge sull assicurazione malattia (CGA/LAMal). Principi 1. L assicurazione del medico di famiglia EGK è una forma di assicurazione particolare dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con scelta ristretta dei fornitori di prestazioni, ai sensi dell art. 62 della Legge federale sull assicurazione malattia (LAMal) e degli art a dell Ordinanza sull assicurazione malattie (OAMal). Essa si basa sul principio delle cure di base da parte del medico di famiglia, che assicura al paziente prestazioni di assistenza complessiva e consulenza. 2. La persona assicurata limita volontariamente la propria scelta del medico, scegliendo un medico di famiglia e consultando sempre prima lui in caso di cure mediche. Per il trattamento da parte di altri fornitori di prestazioni è necessaria l impegnativa del medico di famiglia. Fatto salvo l art. 9 par. 4 delle presenti Condizioni aggiuntive per l assicurazione. 3. Le prestazioni garantite dall assicurazione del medico di famiglia EGK si orientano in base alla gamma di prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal). Art. 3 I. disposizioni generali Infortuni Le presenti Condizioni aggiuntive di contratto valgono per tutti gli infortuni che nell ambito di questa assicurazione del medico di famiglia sono a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (assicurazione obbligatoria). 1. L assicurazione del medico di famiglia EGK può essere stipulata solo da persone che risiedono in Svizzera e che vivono nelle zone in cui l EGK Assicurazione di base (di seguito denominate EGK) prevede questa forma di assicurazione. 2. Il cambio dall assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal all assicurazione del medico di famiglia EGK è possibile all inizio del mese successivo. 3. Al momento della stipula dell assicurazione la persona assicurata indica sul modulo di domanda il medico di famiglia scelto. In seguito è possibile cambiare medico di famiglia. 4. Lo studio del medico si deve trovare nel cantone di residenza della persona assicurata oppure nelle immediate vicinanze dell abitazione o del luogo di lavoro. Art. 5 Disdetta 1. È possibile passare ad un altra assicurazione alla fine dell anno civile, osservando un termine di disdetta di tre mesi. 2. Al momento della comunicazione del nuovo premio, l assicurato può cambiare assicuratore alla fine del mese che precede l entrata in vigore del nuovo premio, osservando il termine di disdetta di un mese. Art. 6 Cambio d assicurazione 1. È possibile passare ad un altra forma di assicurazione alla fine dell anno civile, osservando un termine di disdetta di tre mesi. 2. Al momento della comunicazione del nuovo premio, l assicurato può cambiare forma di assicurazione alla fine del mese che precede l entrata in vigore del nuovo premio, osservando il termine di disdetta di un mese. 3. L uscita dall assicurazione del medico di famiglia EGK è possibile in qualsiasi momento alla fine di un mese civile, nel caso in cui l assicurato cambi residenza, trasferendosi in una Regione dove l EGK non pratica questa forma di assicurazione. In questo caso l assicurato lo comunica all EGK. 4. L EGK può rinunciare alla prestazione dell assicurazione del medico di famiglia per la fine di un anno civile. In un caso simile informa l assicurato almeno due mesi prima. 3

4 5. Se non è più possibile l assistenza da parte del medico di famiglia (ad es. se non può più influire sul trattamento della persona assicurata), l EGK è autorizzata a trasferire l assicurato, osservando un termine di 30 giorni dalla fine di un mese civile, dall assicurazione del medico di famiglia EGK, all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal. Questo vale anche per assicurati che trascorrono più di tre mesi all estero, nonché in caso di ripetuta condotta contraria alle condizioni contrattuali. La diversa assegnazione avviene in seguito a comunicazione scritta relativamente alla condotta contraria alle condizioni contrattuali. 6. In caso di trasferimento della residenza all estero, l assicurazione termina in ogni caso il giorno dell effettivo espatrio dalla Svizzera. L EGK deve essere avvertita del trasferimento. 2. In caso di necessità il medico di famiglia gli fa un impegnativa per la cura adeguata presso altri medici o fornitori di prestazioni riconosciuti. L impegnativa deve essere fatta per iscritto ed è valida al massimo 180 giorni. Essa deve essere inoltrata all EGK entro 14 giorni. 3. In caso di assenza del medico di famiglia, l assicurato si rivolge al suo sostituto. In caso di assenza prolungata del medico di famiglia, l assicurato può decidere se scegliere un altro medico di famiglia per la durata dell assenza o se vuole passare all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal). 4. Sono esclusi dalla limitazione: Ginecologi (medici specialisti in ginecologia e ostetricia) Oculisti (medici specialisti in oftalmologia) Pediatri (medici specialisti in pediatria) Dentisti (Dott. med. dent.) Art. 7 Art. 8 III. PREMIO E PARTECIPAZIONE AI COSTI Premio L assicurato riceve uno sconto sul premio dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal). È determinante la rispettiva tariffa premio valida. Alla fine dell assicurazione del medico di famiglia EGK questo sconto decade. Partecipazione ai costi La partecipazione ai costi della persona assicurata si regola in base alle disposizioni di legge e di contratto. 5. Soggiorni in ospedali, cliniche di riabilitazione, strutture parzialmente stazionarie e stabilimenti di cure balneari, nonché operazioni possono avvenire solo dietro consenso scritto del medico di famiglia. Tale consenso deve essere immediatamente inoltrato all EGK. Inoltre, in caso di soggiorni stazionari di riabilitazione, l assunzione dei costi avviene solo previa approvazione speciale da parte dell EGK con il consenso esplicito del proprio medico di fiducia. 6. Se la persona assicurata richiede dei trattamenti ambulatoriali o stazionari al di fuori di una situazione d emergenza e dei casi eccezionali indicati sopra, senza precedente disposizione da parte del medico di famiglia, essa assume personalmente l intero onere dei costi. Art. 10 Cure di emergenza Art. 9 IV. DIRITTI E OBBLIGHI DELLA persona ASSICURATA Cura e assistenza da parte del medico di famiglia 1. Per tutti i trattamenti ambulatoriali, semistazionari e stazionari, nonché per le prescrizioni necessarie all acquisto di medicinali e mezzi ausiliari, la persona assicurata deve sempre rivolgersi in primo luogo al proprio medico di famiglia. In occasione di ogni visita, l assicurato si accerta che il medico di famiglia sia a conoscenza di questa forma di assicurazione (assicurazione del medico di famiglia). 1. In caso di situazioni d emergenza, se possibile l assicurato si rivolge sempre al proprio medico di famiglia. Se esso non è raggiungibile, si rivolge a scelta al suo sostituto o all organizzazione di pronto soccorso regionale del luogo di residenza o di soggiorno. 2. L assicurato dichiara in ogni caso sempre di avere l assicurazione del medico di famiglia. 3. Se in caso di emergenza sono necessari un trattamento presso il medico del pronto soccorso o l ospedalizzazione, la persona assicurata è obbligata a informarne il proprio medico di famiglia il prima possibile e a presentargli un certificato del medico del pronto soccorso. 4. Si ha un caso di emergenza se lo stato di salute della persona assicurata necessita di un trattamento medico urgente. 4

5 Art. 11 Trattamento presso un medico specialista Se il medico di famiglia dell assicurato assegna quest ultimo alle cure di un medico specialista e questo consiglia un ulteriore trattamento da parte di un altro medico od ospedale, la persona assicurata è obbligata a informarne prima il proprio medico di famiglia. Il consenso scritto del medico di famiglia deve essere inoltrato all EGK entro 14 giorni. Art. 12 Cambio del medico di famiglia 1. Il cambio del medico di famiglia di regola è possibile solo per iscritto, osservando un termine di notifica di tre mesi dalla fine del semestre (30.6. o ). 2. Nei seguenti casi l assicurato può passare ad un altro medico di famiglia senza osservare un termine di notifica: in caso di cambio di residenza della persona assicurata in caso di cambio del luogo di lavoro in caso di trasferimento dello studio del medico di famiglia in un altro comune politico in caso di chiusura dello studio del medico di famiglia su consenso dell EGK 3. In caso di cambio ripetuto, non giustificato del medico di famiglia, l EGK si riserva il diritto di assegnare la persona assicurata, osservando un termine di scadenza di 30 giorni dalla fine di un mese civile, all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Art. 15 Violazione degli obblighi di cooperazione e sanzioni 1. Se la persona assicurata viola ripetutamente o gravemente gli obblighi di collaborazione, l EGK la può escludere dall assicurazione del medico di famiglia EGK. 2. L esclusione viene comunicata per iscritto dall EGK e comporta, osservando un termine di 30 giorni prima della fine di un mese civile, l assegnazione all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie dell assicuratore, mantenendo la stessa copertura assicurativa (franchigia, infortuni, ecc.). 3. In questo caso per due anni non è possibile stipulare nuovamente un assicurazione del medico di famiglia EGK. 4. È fatta salva la prova della persona assicurata che la violazione dell obbligo di collaborazione sia avvenuta per motivi giustificabili. V. CLAUSOLE FINALI Art. 16 Entrata in vigore Le presenti Condizioni aggiuntive di contratto (CAA) sono state approvate dal consiglio di fondazione dell EGK Assicurazioni di base ed entrano in vigore il 1 settembre Art. 13 Inoltro del dossier del paziente in caso di cambio del medico di famiglia Con la sottoscrizione del contratto di assicurazione, in caso di cambio del medico di famiglia la persona assicurata dichiara di acconsentire, onde evitare inutili chiarificazioni, che il dossier completo del paziente sia trasferito direttamente dal medico di famiglia attuale a quello nuovo. Art. 14 Trasferimento e protezione dei dati La persona assicurata si dichiara d accordo che il suo medico di famiglia possa essere informato dall EGK sui costi insorti a causa di fornitori di prestazioni terzi. Per lo scambio dei dati l EGK e il medico di famiglia si orientano in base alle disposizioni sulla protezione dei dati della LAMal, della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) e della Legge federale del sulla protezione dei dati (LPD). 5

6

7 Informazione importante per gli assicurati con una forma di assicurazione particolare Gentile assicurata, gentile assicurato Le assicurazioni malattia possono offrire forme di assicurazione particolari, limitando la scelta dei fornitori di prestazioni. Il fondamento è costituito dall art. 99 dell Ordinanza sull assicurazione malattie (OAMal). Lei ha scelto consapevolmente una forma di assicurazione particolare, con limitazioni e obblighi aggiuntivi e in cambio ottiene uno sconto sul premio dell assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Il passaggio a un altra forma di assicurazione particolare o il ritorno all assicurazione ordinaria delle cure medicosanitarie è possibile solo per la fine di un anno civile, conf. all art. 100 OAMal. Questo vale anche per il cambio dell assicurazione malattia. Assicurazione del medico di famiglia EGK Principio: Lei si limita volontariamente nella scelta del medico e sceglie un medico di famiglia. Lei consulta prima riamente questo medico di famiglia per tutti i trattamenti ambulatoriali, nonché per la prescrizione di medicinali e mezzi ausiliari. Per il trattamento da parte di altri medici o ospedali è necessaria l impegnativa scritta del medico di famiglia, che deve essere inoltrata tempestivamente all EGK. Eccezioni: In caso di assenza del medico di famiglia Lei si rivolge al suo sostituto o all organizzazione di pronto soccorso regionale. I seguenti medici sono esclusi dalla scelta restrittiva: ginecologi oculisti (oftalmologi) pediatri dentisti (Dott. med. dent.) Conseguenze: Se Lei ricorre a trattamenti ambulatoriali o stazionari, eccetto che in situazioni di emergenza o in una delle eccezioni elencate, si fa personalmente carico delle spese conseguenti. All occorrenza, in caso di recidività, Lei viene riassegnata/o all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. La preghiamo di attenersi a queste disposizioni contrattuali, che costituiscono il fondamento per lo sconto del premio rispetto all assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie. Per eventuali domande siamo sempre a Sua completa disposizione. La Sua EGK Assicurazioni di base

8 EGK Assicurazioni di base Sede principale Brislachstrasse 2 casella postale 4242 Laufen Tel Fax info@egk.ch