FIAS. Assicurazione sociale malattie (Amal)

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1 FIAS Federazione svizzera degli impiegati delle assicurazioni sociali Commissione centrale d esame Esame professionale 2015 Assicurazione sociale malattie (Amal) Numero della/del candidata/o: Durata dell esame: Numero di pagine dell esame (compresa quella iniziale): Allegati: 60 minuti 18 nessuno Punteggio : 60 Punteggio : Nota: Istruzioni: Riporti il Suo numero di candidata/o sulla pagina iniziale e su tutte le altre pagine dell esame. Verifichi che l esame che ha ricevuto sia completo. Scriva le risposte esclusivamente sul fronte del foglio. Se non segnalato altrimenti, le parole chiave sono tollerate. Salvo eccezioni, che sono indicate, un semplice rinvio a un articolo di legge o di ordinanza non basta. Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, può utilizzare un foglio supplementare. Sono ammessi solamente i fogli supplementari ufficiali distribuiti dal personale di sorveglianza. Dopo l inizio dell esame può chiedere dei fogli supplementari tramite un cenno della mano. Può risolvere gli esercizi seguendo l ordine che preferisce. Tenga presente che anche le soluzioni parziali possono procurare dei punti. Per ogni esercizio è indicato il che si può ottenere. Le/Gli esperte/i Firme Data Esperta/o 1 Esperta/o 2

2 Esercizio 1. Obbligo d assicurazione 4 punti Quali persone sottostanno all obbligo d assicurazione in Svizzera (assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal)? Indichi se le persone seguenti sottostanno o meno all obbligo d assicurazione. 1.1 Le persone con privilegi, immunità e facilitazioni garantiti dal diritto internazionale: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi 1.2 Le persone domiciliate all estero che lavorano in Svizzera: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi 1.3 Le persone straniere con un permesso di soggiorno di breve durata valido almeno 3 mesi: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi 1.4 Gli stranieri esercitanti un attività lucrativa dipendente con permesso di soggiorno di breve durata valevole meno di 3 mesi, se non beneficiano di una copertura assicurativa equivalente per le cure in Svizzera: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi 1.5 Le impiegate e gli impiegati dell Amministrazione federale: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi pag. 2

3 Esercizio 1. Obbligo d assicurazione (cont.) 1.6 Le persone che soggiornano in Svizzera solo per seguire una terapia medica: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi 1.7 Le persone che, secondo l accordo sulla libera circolazione delle persone, hanno diritto unicamente a una rendita versata da un Paese membro dell UE o della AELS: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi 1.8 Le persone con un permesso di soggiorno di breve durata (valido almeno 3 mesi) ai sensi dell accordo sulla libera circolazione o all accordo AELS: sono tenute ad assicurarsi non sono tenute ad assicurarsi pag. 3

4 Esercizio 2. Obbligo d assicurazione 6 punti 2.1 I coniugi Smith si domiciliano ad Aarau il 4 gennaio 2015, provenienti dalla Nuova Zelanda. Il signor Smith inizia a lavorare a Zurigo il 1 febbraio Il 6 marzo 2015 la coppia si rivolge a una cassa malati per stipulare un assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. A partire da quale data la coppia è assicurata? Argomenti la risposta Il 19 maggio 2015 la signora Smith partorisce il piccolo Martin. L assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il piccolo è stipulata il 5 ottobre A partire da quale data è assicurato Martin Smith? Argomenti la risposta Il signor Smith inoltra alla sua cassa malati una fattura per un trattamento cui è stato sottoposto il figlio Martin. Il trattamento ha avuto luogo il 27 agosto 2015 e la fattura è datata 7 settembre Chi copre i costi del trattamento del 27 settembre 2015? Argomenti la risposta. 2 pag. 4

5 Esercizio 3. Obbligo d assicurazione 2.5 punti L assicuratore malattia Z è costretto ad aumentare i premi della sua assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie a partire dal 1 giugno Entro quale data, in rispetto della legge, l assicuratore malattia Z è tenuto ad informare i suoi assicurati? 3.2 In caso di aumento dei premi dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, tutte le persone assicurate hanno il diritto di cambiare assicuratore malattia? Argomenti la risposta. 2 pag. 5

6 Esercizio 4. Obbligo d assicurazione 8 punti 4.1 Spieghi a quali condizioni la copertura infortuni nell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie può essere sospesa Qual è l obbligo d informazione che incombe agli assicuratori malattia in merito alla copertura infortuni? Michela Keller ha lavorato al 100% per 40 ore la settimana fino al 30 giugno Dal 1 luglio 2010 al 30 aprile 2015 non ha lavorato per occuparsi della sua famiglia. Dal 1 maggio 2015 è tornata a lavorare al 100% per 41 ore la settimana. Il 23 gennaio 2015 ha subito un infortunio sulle piste da sci, riportando una lesione ai legamenti crociati del ginocchio sinistro. Visto il perdurare dei dolori, il 25 maggio 2015 si reca nuovamente dal medico. Durante il periodo in cui non ha lavorato la signora Keller aveva sospeso la copertura infortuni presso il suo assicuratore malattia. Quale assicurazione coprirà i costi? Argomenti la risposta. 3 pag. 6

7 Esercizio 5. Collocamento del patrimonio 3 punti 5.1 Ogni assicuratore malattia è tenuto ad adottare un regolamento di collocamento del patrimonio. Quali sono gli scopi perseguiti dalle disposizioni contenute in questo regolamento? Indichi se i seguenti collocamenti sono ammessi o meno. 2 Depositi a termine e collocamenti sul mercato monetario Obbligazioni a opzione, obbligazioni convertibili Crediti ipotecari Azioni: in valuta estera 40% del patrimonio non coperto effettivamente contro i rischi di cambio autorizzati non autorizzati pag. 7

8 Esercizio 6. Coordinamento 2.5 punti 6.1 Nei confronti di quali assicurazioni sociali vi è un obbligo di anticipare le prestazioni da parte dell assicurazione malattie? A quale tariffa sono rimborsate le prestazioni di altri assicuratori sociali che l assicuratore malattia ha anticipato? 1 pag. 8

9 Esercizio 7. Partecipazione ai costi 7 punti La signora Filippini ha 33 anni e da 2 mesi è madre di una bambina. Ha un assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che comprende una copertura infortuni. Presenta le seguenti fatture: Prima visita medica dopo la 14a settimana di gravidanza: fr. Visita medica per un influenza alla 18a settimana di gravidanza: fr. Ricovero ospedaliero d urgenza di 2 giorni per una frattura alla gamba dovuta a infortunio 3 settimane dopo il parto: fr. 7.1 Calcoli la partecipazione ai costi della signora Filippini, tenendo conto che ha una franchigia ordinaria e che per quest anno non ha ancora dovuto pagare nessuna partecipazione ai costi. 3 Costi fatturati Franchigia fr fr fr. Quota di partecipazione ai costi Contributo ospedaliero 7.2 Nel 2014 è stata introdotta un importante modifica concernente la liberazione dalla partecipazione ai costi durante la gravidanza. Quando è entrata in vigore e quali sono i punti essenziali di tale modifica? 4 pag. 9

10 Esercizio 8. Partecipazione ai costi 7.5 punti 8.1 Gianfranco Dubini, 19 anni, studente, vive con i suoi genitori. Nel gennaio 2015 è vittima di un infortunio e si frattura una tibia. Il signor Dubini nell ambito dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ha concluso una copertura con franchigia di 500 fr. La sua copertura comprende gli infortuni. Il signor Dubini presenta le seguenti fatture per il rimborso: 7.5 1) Fattura per trasporto all ospedale: fr. 2) Fattura per ricovero ospedaliero di 5 giorni in un ospedale figurante nell elenco del Cantone: fr. 3) Fattura per fisioterapia, 18 sedute: fr. 4) Fattura per l acquisto di stampelle: fr. Si tratta delle prime fatture presentate per il Completi la seguente tabella calcolando le prestazioni: N Costi fatturati Franchigia Quotaparte dei costi Costi NON coperti Contributo ospedaliero Costi a carico del signor Dubini Per ogni riga della tabella, spieghi come è giunto al risultato: 1) 2) pag. 10

11 Esercizio 8. Partecipazione ai costi (cont.) 3) 4) pag. 11

12 Esercizio 9. Indennità giornaliere 2 punti 9.1 Le seguenti affermazioni concernono l assicurazione facoltativa d indennità giornaliera ai sensi della LAMal. Indichi con una crocetta se sono giuste o sbagliate. a) Una riserva è possibile per 5 anni al. giusto sbagliato b) Sono assicurabili solo i rischi malattia e infortunio. giusto sbagliato c) L assicurazione di indennità giornaliera ai sensi della LAMal deve obbligatoriamente essere conclusa presso lo stesso istituto assicurativo che fornisce l assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. giusto sbagliato d) Le persone disoccupate ricevono l intera indennità giornaliera assicurata solo se la loro incapacità al lavoro raggiunge almeno il 51%. giusto sbagliato pag. 12

13 Consiglio federale Cantone Dipartimento (DFI) Ufficio federale (UFSP) Assicurazione sociale malattie (AMal) Esercizio 10. Legislazione, istituzioni e organizzazione 4.5 punti 10.1 Indichi con una crocetta l istituzione competente per i compiti seguenti: 4.5 Chi accorda annualmente ai Cantoni un sussidio per la riduzione dei premi? Chi esercita la sorveglianza sull applicazione dell assicurazione malattie? Chi controlla il rispetto dell obbligo d assicurazione? Chi può emanare disposizioni sulla limitazione dei costi amministrativi? Chi impartisce direttive sulla costituzione di riserve per la riassicurazione? Chi esercita la vigilanza sull esercizio dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dell assicurazione facoltativa di indennità giornaliera? Chi autorizza progetti pilota per l assunzione dei costi di prestazioni fornite all estero? A chi, un assicuratore che conta meno di assicurati, può presentare la domanda d esenzione dall obbligo di assicurazione per l UE? Chi riconosce casse malati che limitano le loro attività all assicurazione d indennità giornaliera per impiegati di un impresa o di un associazione professionale? pag. 13

14 Esercizio 11. Finanziamento, procedure di diffida e di esecuzione 3 punti 11.1 Lei lavora presso il servizio finanziario dell assicuratore malattia CM. Oggi un nuovo collaboratore inizia a lavorare presso la sua divisione. In qualità di specialista del settore, è responsabile di spiegare al nuovo assunto la procedura di incasso dei premi dalla fatturazione fino all eventuale apertura di una procedura di esecuzione. 3 Le sue spiegazioni devono contenere le misure che l assicuratore malattia deve intraprendere e i termini legali che devono essere rispettati. pag. 14

15 Esercizio 12. Premi degli assicurati 6 punti 12.1 Il signor Martinetti si presenta presso l agenzia dell assicuratore malattia Y dove lei lavora. Il signor Martinetti vorrebbe assicurarsi presso la sua assicurazione dal 1 gennaio Presso il suo attuale assicuratore malattia, il signor Martinetti ha concluso un assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con una franchigia ordinaria. Il suo premio mensile 2015, senza copertura infortunio, ammonta a fr. Presso l assicuratore malattia Y vorrebbe concludere un assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con il premio più basso possibile. Il signor Martinetti vorrebbe sapere da lei come potrebbe risparmiare sui premi dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Indichi 5 possibilità di risparmio. Possibilità 1: Possibilità 2: Possibilità 3: Possibilità 4: Possibilità 5: pag. 15

16 Esercizio 12. Premi degli assicurati (cont.) 12.2 Dopo le possibilità presentate, il signor Martinetti vorrebbe un esempio concreto. Il premio 2016 dell assicuratore malattia Y ammonta a 320 fr. (senza copertura infortuni). Il signor Martinetti desidera combinare il modello medico di famiglia con una franchigia opzionale di fr. Per il modello medico di famiglia, la cassa malati Y propone uno sconto dell 8%. Il signor Martinetti vorrebbe sapere a quanto ammonterebbero i suoi premi mensili per il pag. 16

17 Esercizio 13. Condizioni per l assunzione dei costi 4 punti 13.1 L assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non copre tutti i costi terapeutici. Indichi 4 motivi in base ai quali un assicuratore malattia può rifiutare di corrispondere una fattura presentata all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per ogni motivo indichi anche un esempio. Tenga presente che la persona cui si riferiscono le fatture in questione è assicurato per l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sia per malattia che per infortunio. Tutti i premi e le partecipazioni sono state saldate. Motivo: 1 Esempio: Motivo: 1 Esempio: Motivo: 1 Esempio: pag. 17

18 Esercizio 13. Condizioni per l assunzione dei costi (cont.) Motivo: 1 Esempio: pag. 18