l sottoscritta/o nata/o a il tel. Codice Fiscale Residente in:

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1 AL COMUNE DI ALBANO LAZIALE Settore III Servizio II - Servizi Sociali OGGETTO: PROGETTO HERMES SEniOR E junior percorsi di inclusione sociale l sottoscritta/o nata/o a il tel. Codice Fiscale Residente in: ALBANO LAZIALE FRAZIONE DI CECCHINA FRAZIONE DI PAVONA VIA N. CAP VIA N. CAP VIA N. CAP TELEFONO CELLULARE CHIEDE Di essere ammessa/o a partecipare al PROGETTO HERMES - percorsi di inclusione sociale, per lo svolgimento della seguente attività: Supporto esterno alle attività degli Uffici Comunali (assistenza turistica, vigilanza presso le scuole del territorio, cura del verde pubblico) - Per Senior Supporto alle attività sociali proposte dai Servizi Sociali - Per Senior e Junior A TAL FINE DICHIARA Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità 1) Di essere nato il a ; 2) Di essere residente in via n. ; 3) Qualifica professionale ed esperienza maturata (solo per Senior) ; 4) Titolo di studio(solo per Junior ) ; 5) Di saper utilizzare il Personal Computer (barrare la casella che interessa) SI NO; 6) Di provvedere a comunicare tempestivamente al Servizio Sociale ogni eventuale variazione della situazione dichiarata;

2 7) Di aver preso visione del bando pubblico ed accettarne tutte le condizioni espressamente indicate; 8) Di accettare le condizioni di inserimento sociale previste nel progetto Hermes Senior e Junior percorsi di inclusione, e di essere a conoscenza che trattasi di progetto socio-assistenziale i cui interventi non rientrano nella fattispecie dei tirocini formativi e occupazionali e non prevedono l insorgenza di nessun tipo di dipendenza lavorativa dal Comune. 9) Di sottoscrivere l PAI che sarà predisposto dal Servizio Sociale e il Patto Sociale inerente l impegno ad intraprendere percorsi di inclusione sociale, promossi dal Servizio Sociale, pena l esclusione dal progetto (solo per Junior). 10) Di essere consapevole che ogni unità assegnata potrà periodicamente e di volta in volta essere assegnata ad attività di altri Uffici Comunali. 11) Di essere consapevole che non verranno accettate attestazioni ISEE riportanti la dicitura ISEE DIFFORME; Inoltre, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli artt.76 e 75 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare le caselle interessate): Senior CRITERI DI VALUTAZIONE DOMANDE SITUAZIONE ECONOMICA (ISEE anno 2015) ISEE fino a 6.000,00 punti 30 ISEE da 6.001,00 a 8.000,00 punti 25 ISEE da 8.001,00 a ,00 punti 20 ISEE da ,00 a ,00 punti 15 ISEE da ,00 a ,00 punti 10 ISEE oltre i ,00 punti 3 SITUAZIONE SOCIALE Nucleo familiare con presenza di un coniuge anziano invalido e/o non autosufficiente Nucleo familiare con figli adulti a carico oppure vive solo Fino a max 50 punti Fino a max 30 punti ETA (alla data di presentazione della domanda) Da 60 a 65 compiuti 20 punti Da 66 a 70 compiuti 15 punti Da 71 a 75 compiuti 10 punti Oltre 76 2 punti Totale punteggio (max 100 punti) Punti totali...

3 Junior SITUAZIONE ECONOMICA (ISEE anno 2015) ISEE fino a 6.000,00 punti 30 ISEE da 6.001,00 a 8.000,00 punti 25 ISEE da 8.001,00 a ,00 punti 20 ISEE da ,00 a ,00 punti 15 ISEE da ,00 a ,00 punti 10 ISEE oltre i ,00 punti 3 SITUAZIONE SOCIALE Nucleo familiare seguito dal Servizio Tutela e dal Servizio Sociale Comunale Ragazzi segnalati da servizi ASL 50 punti 30 punti ETA (alla data di presentazione della domanda) Da 23 ai 30 anni compiuti 20 punti Da 18 ai 22 anni compiuti 10 punti Totale punteggio (max 100 punti) Punti totali.. ALLEGA, PENA ESCLUSIONE: 1. Copia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore; 2. Copia dell attestazione ISEE del nucleo familiare e relativa dichiarazione sostitutiva unica resa ai sensi del D.Lgs 109/98 e succ. modifiche e integrazioni in corso di validità; COLORO I QUALI NON SONO IN POSSESSO DELLA ATTESTAZIONE ISEE COMPLETA ED IN CORSO DI VALIDITA, POTRANNO PRESENTARE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA RILASCIATA AL MOMENTO DELLA RICHIESTA DELL ISEE DAI COMPETENTI UFFICI, FERMO RESTANDO CHE L ATTESTAZIONE ISEE COMPLETA DOVRA' ESSERE, PENA ESCLUSIONE, CONSEGNATA AI SERVIZI SOCIALI ENTRO E NON OLTRE LA DATA DI SCADENZA DEL BANDO, OVVERO ENTRO IL 16/12/2015, AI FINI DELLA PREDISPOSIZIONE DELLA GRADUATORIA VISTO L'AVVIO DEL PROGETTO PREVISTO PER IL GIORNO 07/01/ In busta chiusa: Idoneità psicofisica, in particolare per lo svolgimento di attività socialmente utili, attestata da regolare certificato rilasciato dal medico curante, per tutti i partecipanti; 4. Dichiarazione attestante lo stato di disoccupazione o inoccupazione, di cui all allegato n. 2 della presente domanda (solo per Junior). 5. Dichiarazione inerente l'impegno a intraprendere percorsi di inclusione sociale promossi dal Servizio Sociale, pena l esclusione dal progetto, di cui all allegato n. 4 della presente domanda (solo per Junior). ALLEGA AI SOLI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO 1.Dichiarazione attestante la qualifica professionale e l esperienza maturata nello svolgimento della stessa, allegato n. 3 della presente domanda (solo per Senior) 2.Dichiarazione attestante la situazione sociale ovvero l inserimento in famiglie svantaggiate o multiproblematiche, di cui all allegato n. 1 della domanda (solo per Junior);

4 Il sottoscritto/a Autorizza Non autorizza il Comune di Albano Laziale a utilizzare i dati personali forniti per l inserimento nella graduatoria. I medesimi dati potranno essere comunicati a soggetti terzi che forniranno specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa. Conferisce pertanto il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03 fornite al momento della consegna della richiesta. Luogo e data Firma

5 ALLEGATO N. 1 Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000 (solo per Junior) Io sottoscritto/a... nato/a a... il... residente nel Comune di Albano Laziale in Via C.A.P. Provincia In relazione al progetto Hermes Senior-Junior percorsi di inclusione sociale. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARO Di essere inserito in una famiglia svantaggiata o multiproblematica in particolare: Nucleo familiare seguito dal Servizio Tutela e dal Servizio Sociale Comunale Seguito da Servizi ASL Dichiara altresì di autorizzare il Comune di Albano Laziale a utilizzare i dati personali forniti per l inserimento nella graduatoria. I medesimi dati potranno essere comunicati a soggetti terzi che forniranno specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa. Conferisce pertanto il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/03 fornite al momento della consegna della richiesta. (data) (firma) SI ALLEGA copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità (art. 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

6 ALLEGATO N. 2 Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000 (solo per Junior) Io sottoscritto/a... nato/a a... il... residente nel Comune di Albano Laziale in Via C.A.P. Provincia In relazione al progetto Hermes Senior e Junior percorsi di inclusione sociale. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità Di essere: DICHIARO Disoccupato Inoccupato Di aver conseguito il seguente titolo di studio: Laurea Diploma di scuola media superiore Diploma di scuola media inferiore Dichiara altresì di autorizzare il Comune di Albano Laziale ad utilizzare i dati personali forniti per l inserimento nella graduatoria. I medesimi dati potranno essere comunicati a soggetti terzi che forniranno specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa. Conferisce pertanto il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03 fornite al momento della consegna della richiesta. (data) (firma) SI ALLEGA copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità (art. 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445).

7 ALLEGATO N. 3 Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000 (solo per Senior) Io sottoscritto/a... nato/a a... il... residente nel Comune di Albano Laziale in Via C.A.P. Provinci a In relazione al progetto Hermes Senior-Junior - percorsi di inclusione sociale. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall Art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARO Di avere la seguente qualifica professionale Di avere, nello svolgimento della qualifica, n. anni di esperienza Dichiara altresì di autorizzare il Comune di Albano Laziale ad utilizzare i dati personali forniti per l inserimento nella graduatoria. I medesimi dati potranno essere comunicati a soggetti terzi che forniranno specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa. Conferisce pertanto il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03 fornite al momento della consegna della richiesta. (data) (firma) SI ALLEGA copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità (art. 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

8 ALLEGATO N. 4 Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000 (solo per Junior) Io sottoscritto/a... nato/a a... il... residente nel Comune di Albano Laziale in Via.. C.A.P. Provincia..., in relazione all inserimento nel Progetto Hermes Senior e Junior percorsi di inclusione sociale, mi impegno alla sottoscrizione di un Patto Sociale volto ad intraprendere percorsi di inclusione sociale, promossi dai Servizi Sociali, pena l esclusione dal progetto. (data) (firma)