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2 Dati cliente Dati personali Nome Cognome Luogo di nascita Iva Lalevic Belgrado Data di nascita 30/09/1987 Codice Fiscale LLVVIA87P70Z118R Indirizzo Via Zanardelli 3 Num. CAP Citta' Provincia Telefono fisso Conferma Cellulare Puegnago sul Garda BS Cellulare P.IVA Conferma Tipologia documento d'identità Peso Altezza Sesso Professione Intensita' lavorativa Circonferenza polso Circonferenza vita Circonferenza fianchi Gruppo sanguigno Circonferenza torace ivalalevic@hotmail.it 57 kg 168 cm F Moderatamente attiva 16 mm 63 cm 96 cm cm In menopausa Attualmente incinta Vegetariano Vegano Insonnia Stitichezza Pressione Assumi farmaci Soffri di allergie? Fai sport? Quanti litri di acqua consumi al giorno? Hai amalgame, piombature dentali o otturazioni? Quante sigarette fumi al giorno? Disturbi RMALE SI se si' quali? pillola anticoncezionale SI se si' quante volte a settimana? 2 2 SI quante? 3 Alitosi, Colesterolo alto, Intolleranza al lattosio, Ipotiroidismo, Problemi intestinali, Trigliceridi alti 15 Dati personali Cod: Pagina 2 di 5

3 Dati alimentazione Numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana. pane 3 pasta 2 pizza 1 verdura 10 frutta 20 carne 5 pesce 3 formaggi 0 uova 1 caffe 7 alcol 5 dolci 7 Annotazioni nessuna Dati pagamento Modalità di pagamento CODICE GROUPON/ CODICE COUPON GROUPALIA CODICE DI SICUREZZA GROUPON/CODICE VERIFICA GROUPALIA Domande di controllo Hai già effettuato un test di intolleranze con noi? Cod: Pagina 3 di 5

4 CONSENSO INFORMATO PER L'ESECUZIONE DI TEST GENETICI Le analisi genetiche comprendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione e ogni altro tipo di analisi del DNA, dell'rna o dei cromosomi, al fine di identificare mutazioni nel patrimonio genetico che causano o predispongono allo sviluppo di malattie. Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Ogni tipo di materiale biologico prelevato viene conservato in modo anonimo ai sensi della legge sulla privacy (D. Lgs. 30 giugno 2003, n 196) e la possibilità di risalire ai dati identificativi del campione e riservata solo al personale autorizzato. Io sottoscritto/a Iva Lalevic nato/a Belgrado il 30/09/1987 e residente in Via Zanardelli 3 - Puegnago sul Garda (Prov BS) CAP Tel DICHIARO di aver ricevuto un'informazione chiara e dettagliata sulle caratteristiche cliniche e genetiche della malattia per la quale verrà eseguita l'analisi genetica e sulle implicazioni ed i limiti del test genetico. Pertanto ACCONSENTO che il materiale genetico estratto dal mio campione biologico sia usato, con garanzia della massima riservatezza, per i fini diagnostici richiesti e di essere informato sul risultato ottenuto. Luogo e data Firma I Moduli non firmati e non datati non verranno elaborati (in caso di minori firma del genitore o dell'esercente la tutela) Cod: Pagina 4 di 5

5 INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NELL'ESECUZIONE DI TEST GENETICI. Gentile Signora, Egregio Signore, la Struttura alla quale Lei si e affidata effettuera un trattamento di dati genetici finalizzati a compiere una diagnosi o a confermare un sospetto clinico (test diagnostico), oppure a individuare o escludere la presenza di una mutazione associata ad una malattia genetica che possa svilupparsi (test presintomatico) o, ancora, a valutare la Sua maggiore o minore suscettibilita a sviluppare patologie comuni (test preditti vo), oppure a individuare del fattori genetici, che possono evidenziare alcuni aspetti del suo stile di vita. Tale attivita, cosi come meglio dettagliata nel corso delle visite e degli incontri che ha svolto con il personale medico, avverra tramite apposito test genetico, test farmaco-genetico, test sulla variabilita individuale, cui seguira apposita consulenza genetica. Questa attivita di analisi e stata affidata al laboratorio con noi convenzionato, autorizzato e accreditato nel Sistema di Qualita Regionale (LR. 22/2002), nonche Laboratorio Certificato UNI EN ISO 900 I :2008 e EN ISO 13485:2003. La informiamo che le analisi genetiche comprendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione e ogni altro tipo di analisi del DNA, dell' RNA o dei cromosomi, al fine di identificare mutazioni nel patrimonio genetico che causano o predispongono allo sviluppo di malattie. I Suoi dati personali, sensibili e genetici, saranno percio trattati da incaricati del trattamento di dati sensibili specificatamente autorizzati e formati secondo principi e regole del D.lgs 196/03 e del Provvedimento di autorizzazione al trattamento dei dati genetici - 22 febbraio 2007 del Garante per la protezione dei dati personali. La informiamo che, salvo le attivita organizzative strettamente indispensabili, il laboratorio che eseguira le analisi procedera al trattamento disgiunto dei dati genetici e sanitari dagli altri Suoi dati personali che permettono di identificarla direttamente. I dati e le informazioni genetiche saranno trattati principalmente con strumenti elettronici e memorizzati su supporti informatici, su server criptato con chiave sicura, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del provvedimento di Autorizzazione Generale al trattamento di dati genetici e del disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza del Codice della Privacy, per le finalita sopra indicate. Ogni dato e informazione che ci sara trasmesso, sara indispensabile per perfezionare le attivita sottese alle finalita sopra indicate. Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Il tempo di conservazione del Suo materiale biologico presso il laboratorio e di 1 giorno dalla conclusione delle analisi e di 30 giorni per il materiale genetico estratto. Trascorso tale termine essi verranno distrutti secondo le procedure descritte dalle Normative Vigenti. I dati genetici e i risultati delle analisi di laboratorio sono conservati in formato elettronico, con idonee misure di sicurezza, per 5 anni, per fini statistici e per garantire una eventuale copia di sicurezza al Cliente. Trascorso tale termine essi verranno distrutti, ai sensi delle norme vigenti. I dati personali, sensibili e genetici potranno essere da noi comunicati esclusivamente a chi ci ha commissionato le analisi. I dati non saranno mai diffusi. In relazione al trattamento dei dati personali, l'interessato avra' diritto di esercitare le facolta previste dall'art. 7 (diritto di accesso ai dati personali) del D.Lgs. 196/2003. Il titolare del trattamento dei dati personali e' Proigea Srl, C.so Milano, 54, 37138, Verona P.I Tanto premesso lo sottoscritto/a, come sopra identificato DICHIARO di aver ricevuto un'informativa completa sul trattamento dei miei dati personali, sensibili e genetici. Presto il mio consenso al trattamento dei dati effettuati dal titolare dei dati per le finalita sopra descritte. Luogo e data Firma I Moduli non firmati e non datati non verranno elaborati Istruzioni per il prelievo Inserire in una bustina di plastica o carta il tampone orofaringeo. Compilare il presente MODELLO con tutti dati richiesti. Spedire il campione e la copia di pagamento all'indirizzo indicato all'inizio del documento. Firmare in modo leggibile e datare le richieste. I dati vanno scritti in stampatello e devono essere leggibili. Il cliente accetta tutti gli aspetti legali della società ProIgea. Ogni risultato di test della ProIgea deve essere sempre sottoposto al controllo del proprio medico di fiducia ed approvato. Cod: Pagina 5 di 5