SPECIALE ASSICURAZIONE

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1 Supplemento di SCOUT D EUROPA n.1 gennaio 2010 rivista mensile Sped. In A.P. art.2 comma 20/c legge 662/96 filiale di Padova ISSN Scout d Europa n. 12 Foglio di collegamento per Capi Gruppo e Assistenti Anno scout 2009/2010 B SPECIALE ASSICURAZIONE

2 n. 12 Foglio di collegamento per i Capi Gruppo e Assistenti Anno scout 2009/2010 B a cura della Pattuglia Carpegna Supplemento di Scout d Europa n. 1 - gennaio 2010 Rivista mensile della Direttore Responsabile: GIUSEPPE LOSURDO Direzione, Redazione e Amministrazione: Via Anicia, Roma Autorizzazione del Tribunale di Roma n del 29/9/78 ISSN Spedizione in abbonamento postale art.2 comma 20/c. Filiale di Padova Stampa: T. Zaramella Padova Indirizzo della redazione: marilinda3@virgilio.it SOMMARIO SPECIALE ASSICURAZIONE Pag. 3 INFORMAZIONI GENERALI Pag. 3 POLIZZA INFORTUNI Pag. 4 POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI Pag. 6 POLIZZA OSPITI Pag. 8 POLIZZA TUTELA LEGALE Pag.9 CONTATTI Pag.9 NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO Pag.9 NORME DA SEGUIRE IN CASO DI DANNO DA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI Pag.12 TABELLA LESIONI Pag.15 MODULO TUTELA DELLA PRIVACY Pag.22 2

3 SPECIALE ASSICURAZIONE Cari Capi Gruppo, il 1 gennaio 2010 sono entrate in vigore le nuove polizze assicurative che l Associazione ha stipulato con la Zurich Insurance Company, attraverso una convenzione con la Taverna Spa, uno dei maggiori Brooker italiani, con cui collaboriamo già da alcuni anni. Oltre ad un adeguamento dei massimali e dei capitali assicurati ( per la polizza Infortuni, ,00 per la RCT), che erano rimasti inalterati dal gennaio 2002, la novità riguarda in particolare la polizza infortuni. Nel nuovo contratto, infatti, è stato abbandonato il risarcimento legato ai postumi di una invalidità permanente, che prevedeva anche una prassi abbastanza macchinosa e spesso limitata da franchigie. Con l adozione della Tabella Lesioni, si ha invece un quadro completo e chiaro delle lesioni per le quali è previsto il risarcimento e dell indennizzo spettante in caso di sinistro. Nella prospettiva di una maggior copertura dei nostri soci, e dei quadri in particolare, è stata stipulata la nuova polizza di tutela legale che copre i soci maggiorenni nell assistenza che si dovesse rendere necessaria in caso si resti coinvolti in procedimenti giudiziali. Pensando di farvi cosa gradita e utile abbiamo predisposto questo vademecum nel quale sono riportati in modo completo e chiaro i nuovi termini di polizza, le procedure da seguire in caso di infortunio o danno da Responsabilità civile verso terzi, nonché la modulistica necessaria. Da parte del Consiglio Direttivo vi è stato uno sforzo nel cercare di tutelare per quanto possibile i soci ed i Capi da quegli eventi fortuiti e imprevisti che fatalmente possono verificarsi nel corso delle attività, coscienti che non esiste attività umana che non sia accompagnata da una dose di rischio. Ci raccomandiamo tuttavia a voi Capi Gruppo affinché, con concrete iniziative di formazione e prevenzione, non venga meno l impegno a tenere alta nei Capi la consapevolezza e competenza in tema di sicurezza, tenuto conto che a norma di Statuto (art.29) il Gruppo ha la responsabilità civile delle attività svolte dalle singole Unità. Vi ricordiamo che a tal fine sono state date specifiche indicazioni ad un'apposita commissione del Consiglio Nazionale che, con l ausilio di qualificati esperti della materia, tecnici e legali, sta già operando una nuova ed approfondita valutazione coordinata di tutti gli aspetti presenti nelle attività scout legati al tema della sicurezza, con l intento di valorizzare le esperienze elaborate in Associazione e nel mondo scout e di promuovere nei Gruppi una costante attenzione su questo argomento attraverso specifici strumenti di formazione e animazione (sussidi, corsi e convegni). Restando a vostra disposizione per ulteriori chiarimenti o informazioni, vi saluto fraternamente Giuseppe Manelli Segretario Generale 3

4 INFORMAZIONI GENERALI Il 1 gennaio 2010 è entrata in vigore la nuova convenzione Multirischi (Infortuni e Resposabilità Civile verso Terzi) stipulata dall Associazione, che garantisce gli Associati durante le attività svolte in ambito associativo. Le garanzie sono prestate senza limiti di età. Oltre all'innalzamento dei massimali e dei capitali assicurati, da quest anno viene introdotto un concetto nuovo nella valutazione, quantificazione degli indennizzi in caso di infortunio: la Tabella Lesioni. E' stata poi stipulata una nuova polizza di tutela legale dei soci maggiorenni. LE GARANZIE SONO OPERANTI QUANDO nella qualità di soci, si partecipa alle attività organizzate dall ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOUTS D EUROPA CATTOLICI POLIZZA INFORTUNI L Infortunio è un evento generato da causa fortuita, violenta ed esterna che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili che determinano la morte, un invalidità permanente, la necessità di cure mediche. Tale evento è coperto dalle polizza Infortuni durante le attività scout. La garanzia Infortuni è operante anche per i rischi di viaggio, compresi gli spostamenti necessari, con qualunque mezzo di locomozione, per il tragitto domicilio del socio-luogo di svolgimento dell attività. Sono ESCLUSE dalla copertura assicurativa le attività sportive tra cui 1. la pratica di paracadutismo; 2. le immersioni subacquee con uso di autorespiratore 3. salto dal trampolino con sci, bob 4. pugilato 5. deltaplano 6. sport aerei in genere 7. l alpinismo con scalata di rocce di grado oltre il terzo grado della scala U.I.A.A. 8. l arrampicata oltre il terzo grado 9. la speleologia Relativamente agli Infortuni, sono rimborsabili entro il limite della somma assicurata (euro 4.500,00) le spese sostenute e documentate (senza l assistenza del SSN è previsto una franchigia del 15%) Elenco spese rimborsabili 1. onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento); 2. assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami diagnostici; 3. rette di degenza, con esclusione delle spese voluttuarie quali bar, televisione, telefono; 4. l acquisto di protesi sostitutive di parti anatomiche (comprese le protesi oculari e quelle dentarie)e tutori ortopedici; 5. Il trasporto con ambulanza in Istituto di cura, nonché il ritorno o il trasferimento da un istituto di cura all altro fino alla concorrenza di 155,00 per evento. 6. le cure dentarie (anche extra ricovero), rese necessarie dall infortunio fino alla concorrenza di 2.583,00, con scoperto del 10%, sempreché l infortunio sia provato da apposita certificazione rilasciata dallo specialista. 7. Le spese relative alla riparazione e/o sostituzione di lenti a contatto o occhiali, rese necessarie in conseguenza dell infortunio; 8. le spese di viaggi, limitatamente alle spese di andata e ritorno e/o pernottamento di parenti (padre e/o madre) in caso di infortunio che occorra ad un socio che non abbia compiuto il 18 anno di età. Camera Iperbarica. Nella garanzia spese di ricovero sono comprese le spese relative all utilizzo di camera iperbarica anche se non ubicata presso strutture ospedaliere. La polizza Infortuni è valida in tutto il Mondo 4

5 LA TABELLA LESIONI: E un metodo innovativo rispetto al tradizionale sistema di valutazione che, considera come evento indennizzabile la lesione e non più i postumi di invalidità permanente. La tabella prevede una gamma completa di Lesioni per ognuna delle quali è stabilito un valore di indennizzo dovuto in caso di sinistro Le voci inserite nella Tabella, definite con l ausilio di medici legali, hanno un origine precisa nell ambito della traumatologia sportiva, comprendendo tutti gli eventi statisticamente verificatisi nell ambito delle attività organizzate dall ASSOCIAZIONE e riconducendo gli stessi nelle voci di lesione. Valutando le lesioni invece dei postumi di invalidità permanente, di fatto si superano le barriere delle franchigie. Per alcune lesioni, come ad esempio quelle sottoriportate, è prevista l elevazioni dell indennizzo: Le fratture scomposte determineranno una maggiorazione del 20% sulla somma indennizzata per la corrispondente lesione; le fratture esposte determineranno una maggiorazione del 50%, salvo per le fratture biossee di avambraccio e arti inferiori espressamente tabellate. Le maggiorazioni non sono cumulabili tra loro. Qualora la lesione riportata dall assicurato produca allo stesso, nell arco di 60 giorni dall evento, tetraplegia o paraplegia, gli verrà indennizzato un capitale pari a quello spettante per il caso morte La polizza non copre i rischi derivanti da stato di guerra o insurrenzione, o altre situazioni politicogeografiche. INDENNITA GIORNALIERA PER RICOVERO OSPEDALIERO In caso di ricovero superiore a 3 giorni in Ospedale o Istituto di Cura a seguito di infortunio, l Assicurato ha diritto all indennità garantita per ogni giorno di ricovero completo ( 25,82 al giorno) con il limite massimo di 100 giorni per sinistro ed anno assicurativo PERDITA ANNO SCOLASTICO In favore di Assicurati studenti che frequentano scuole italiane di istruzione primaria e secondaria, in caso di infortunio rientrante nella garanzia prestata che, a motivo della entità delle lesioni, dovesse comportare l impossibilità alla frequenza delle lezioni per un periodo che, a norma delle disposizioni ministeriali vigenti, determini la perdita dell anno scolastico, la Società liquida un indennità pari ad un importo di 1.033,00. La predetta garanzia è operante anche nei confronti degli studenti Assicurati che frequentano scuole nella Repubblica di S. Marino, nonché scuole straniere situate nel territorio della Repubblica Italiana. ESTENSIONE RISCHIO VOLO L assicurazione è estesa agli infortuni che l Assicurato subisca durante i viaggi aerei di trasferimento, effettuati in qualità di passeggero, su velivoli o elicotteri da chiunque eserciti, tranne che da Società/aziende di lavoro aereo in occasione di voli diversi da trasporto pubblico di passeggeri e da aeroclubs. L assicurazione vale dal momento in cui l Assicurato sale a bordo dell aeromobile fino al momento nel quale ne è disceso. Il totale delle somme garantite per infortuni aeronautici Assicurati con la presente polizza o con altre polizze stipulate dagli stessi Assicurati o dalla ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOUTS D EUROPA CATTOLICI è di: PER PERSONA: CASO MORTE ,80 CASO INVALIDITA PERMANENTE ,80 PER AEROMOBILE: CASO MORTE CASO INVALIDITA PERMANENTE Le garanzie Infortuni sono prestate con i seguenti capitali: In caso di morte Euro ,00 LESIONI COME DA TABELLA IN APPENDICE Spese mediche da infortunio Euro 5.164,57 Indennità giornaliera per ricovero da infortunio Euro 25,82 5

6 GARANZIE INTEGRATIVE VOLONTARI (Legge 266/1991) Limitatamente ai soci che prestano attività di volontariato secondo quanto previsto dalla Legge 266 del 11 Agosto 1991 e successivo Decreto Legge 14 febbraio 1992, in caso di lesione la Società riconosce: INDENNITA GIORNALIERA PER RICOVERO OSPEDALIERO In caso di ricovero superiore a 3 giorni in Ospedale o Istituto di Cura a seguito di lesione, l Assicurato ha diritto all indennità garantita per ogni giorno di ricovero completo con il limite massimo di 100 giorni per sinistro ed anno assicurativo. INDENNITA DA RICOVERO PER MALATTIA In caso di malattia contratta in servizio o per causa di servizio, l Assicurato ha diritto all indennità garantita per ogni giorno di ricovero completo di 25,82 con un limite massimo di 100 giorni per sinistro ed anno assicurativo. L indennità sarà liquidata con l applicazione di una franchigia assoluta di 3 giorni. E considerata malattia l alterazione a carattere evolutivo dello stato di salute non dipendente da infortunio. Non danno diritto all indennità: - le malattie ricollegabili a situazioni patologiche preesistenti alla decorrenza della polizza; - le malattie contratte per causa diversa da quella di servizio; - le psicosi in genere e le sindromi nevrotiche e caratteriali; Si precisa che le garanzie di Indennità giornaliera, per i soci che prestano attività di volontariato secondo quanto previsto dalle normative di legge, sono prestate in alternativa alle garanzie Spese mediche INDENNITA GIORNALIERA PER INGESSATURA In caso di lesione che determini un ingessatura, o contenzione con benda gessata o tutore equivalente (per tale intendendosi ogni apparecchio di immobilizzazione - fisso o rimovibile - che abbia lo scopo di bloccare articolazioni) l Assicurato ha diritto all indennità giornaliera di 25,82 garantita per un massimo di 30 giorni. Si considera equiparata all ingessatura l immobilizzazione conseguente a frattura del bacino o del femore o ad altra grave frattura, che sia necessaria in sostituzione della ingessatura inapplicabile. La garanzia viene liquidata con l applicazione di una franchigia assoluta di 5 giorni. POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI (RCT) La polizza RCT assicura tutti gli associati che operano nell ambito dell ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOUTS D EUROPA CATTOLICI per eventuali richieste di risarcimento di danni provocati a terzi. I soci dell ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOUTS D EUROPA CATTOLICI sono considerati terzi tra loro. L assicurazione vale anche per la responsabilità civile per colpa grave dell Assicurato e che possa derivare alla Contraente (ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUTS CATTOLICI D EUROPA) da fatto doloso di persone delle quali debba rispondere. La garanzia è valida in tutto il Mondo esclusi USA e Canada. E compresa la Responsabilità derivante dalla proprietà e/o conduzione dei locali in cui si svolgono le attività; delle attrezzature, delle areee esterne adibite a campo giochi, parcheggio, palestra, oratorio e tutto quanto utilizzato per lo svolgimento delle attività dell Associazione. E compresa la responsabilità derivante dai danni a cose in uso, consegna e/o custodia (esclusi comunque i danni a veicoli a motore), i danni da incendio, inquinamento causati da fatti improvvisi e accidentali derivanti dall esercizio delle attività dell Associazione; i danni derivanti da interruzioni o sospensioni di attività industriali, commerciali, artigianali, agricole o di servizi. La difesa dell Assicurato viene assunta dalla Compagnia Assicuratrice in sede sia civile che penale, giudiziale e extragiudiziale fino alla definitiva tacitazione dei terzi e ad esaurimento del giudizio nel grado in corso al momento della liquidazione del sinistro. 6

7 E bene sapere che: Nel caso un socio riceva una citazione dovrà contattare subito la Segreteria Nazionale per ricevere le istruzioni in merito. Le spese del Legale nominato dalla Compagnia sono a totale carico della Compagnia, le spese del legale nominato dal socio sono a suo carico, a meno che la compagnia non decida, a sua discrezione e se comunicato per tempo, di assumerlo come proprio. Le garanzie di Responsabilità Civile verso Terzi sono prestate con i seguenti massimali: ,00 complessivi con i seguenti limiti: ,00 per sinistro qualunque sia il numero di persone decedute o che abbiano riportato lesioni personali, o abbiano sofferto danni a cose ed animali loro proprietà; ,00 per anno e per sinistri per danni cagionati da incendio; ,00 per anno e per sinistri per danni indiretti; ,00 per anno assicurativo e per sinistro per danni cagionati a cose in uso e consegna; ,00 per anno assicurativo e per sinistro per danni causati da inquinamento ambientale; ,00 per anno assicurativo e per sinistro per danni causati fabbricati in uso e consegna. 7

8 ESTENSIONE DELLE GARANZIE A PERSONE NON CENSITE CHE PARTECIPANO ALLE ATTIVITA ORGANIZZATE DALLA ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOUTS CATTOLICI D EUROPA Polizza Ospiti Le garanzie, i capitali e i massimali previsti dalla Convenzione Multirischi (Infortuni e RCT) sono estesi ad eventuali Ospiti che partecipano alle attività organizzate dal ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUTS CATTOLICI D EUROPA o dai suoi organi periferici (regione, zona, gruppo) La copertura ha validità di un mese e decorre dal giorno indicato dall Organo Periferico alla Segreteria Nazionale ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUTS CATTOLICI D EUROPA Il costo per attivare la polizza è di 9,00 MODALITA Inviare prima dell evento, la SCHEDA POLIZZA OSPITI alla Segreteria Nazionale a mezzo fax 06/ oppure all indirizzo di posta elettronica segreteria@fse.it Si raccomanda di far giungere il modulo almeno 2/3 giorni prima dell evento. Scheda Polizza Ospiti Il presente modulo, insieme alla copia del pagamento, deve essere inoltrato alla Segreteria Nazionale a mezzo fax oppure all indirizzo di posta elettronica segreteria@fse.it almeno 2 o 3 giorni prima dell evento Nome del Gruppo Eventuale numero di telefono da poter contattare nel caso in cui il fax non dovesse essere leggibile Data inizio e fine attività: Luogo dove viene svolta l attività: Nome e cognome: luogo di nascita Data di nascita Nome e cognome: luogo di nascita Data di nascita Nome e cognome: luogo di nascita Data di nascita Nome e cognome: luogo di nascita Data di nascita Nome e cognome: luogo di nascita Data di nascita Nome e cognome: luogo di nascita Data di nascita ELENCO PARTECIPANTI 8

9 POLIZZA TUTELA LEGALE I Soci maggiorenni sono assicurati per i casi connessi all attività organizzata e/o praticata nell ambito delle attività previste dall Associazione. Rientra in garanzia il rischio dell assistenza giudiziale che si renda necessaria a tutela dei diritti delle persone assicurate nei limiti del massimale e delle condizioni previste in polizza. Le garanzie sono valide per tutti i sinistri che debbano essere processualmente trattati ed eseguiti in tutti gli stati d Europa. Spese garantite Onorari, spese e competenze del legale LIBERAMENTE SCELTO dai Soci: Spese giudiziarie e processuali; Onorari dei Periti di parte e di quelli nominati dal giudice Spese di transazione e di soccombenza Eventi Difesa Penale per delitti colposi e contravvenzioni Spese di resistenza Massimale euro ,00 per caso assicurativo senza limite annuo CONTATTI Associazione Italiana Guide e Scouts d Europa Cattolici Via Anicia Roma Tel fax 06/ Orario dal lunedì al venerdì 09,00-13,00/14,00-18,00 Taverna S.p.A. di Brokeraggio Assicurativo Piazza della Vittoria Genova Tel. 010/ fax 010/ Orario: dal Lunedi al Giovedì 9,00-12,30/14,30-18,00 Venerdì 9,00-13,00 A.R.A. Attività e Rappresentanze Assicurative (gestore sinistri) Piazza della Vittoria Genova Tel. 010/ / fax 010/ Orario: dal Lunedi al Giovedì 9,00-12,30/14,30-17,30 Venerdì 9,00-12,30 NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO In caso di infortunio di un socio, è necessario che il Capo Gruppo inoltri la documentazione di seguito indicata a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno, entro 30 giorni dall evento stesso, al gestore dei sinistri: A.R.A. Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. Piazza della Vittoria Genova COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE : CONSENSO AL TRATTEMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.Lgs 30/06/2003 n. 196 sulla PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI PER LA SOCIETA A.R.A. SRL 9

10 FOTOCOPIA DEL PRIMO CERTIFICATO MEDICO DA CUI DOVRA RISULTARE LA DIAGNOSI, LA PROGNOSI E L ENVENTUALE CONFEZIONAMENTO DI APPARECCHI ORTOPEDICI IMMOBILIZZANTI FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE FOTOCOPIA DELL EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL AUTORITA INTERVENUTA SUL LUOGO DEL SINISTRO APPENA POSSIBILE L INFORTUNATO DOVRA INVIARE: DOCUMENTAZIONE MEDICA IN CASO DI RICOVERO OSPEDALIERO : ORIGINALE COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA FATTURE TICKETS SANITARI, COMPROVANTI EVENTUALI SPESE MEDICHE SOSTENUTE DICHIARAZIONE DI CHIUSURA INFORTUNIO DEBITAMENTE COMPILATA E SOTTOSCRITTA DAL MEDICO CURANTE E/O CERTIFICATO DI GUARIGIONE CLINICA ATTESTANTE LA PRESENZA O MENO DI POSTUMI INVALIDANTI DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO (OLTRE A QUELLA NORMALMENTE PREVISTA PER INFORTUNIO): CERTIFICATO DI MORTE (IN ORIGINALE) STATO DI FAMIGLIA STORICO (IN ORIGINALE) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA AI FINI SUCCESSORI VERBALI AUTORITA INTERVENUTE CARTELLA CLINICA E COPIA REFERTO AUTOPTICO O CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LE CAUSE CLINICHE CHE HANNO PROVOCATO IL DECESSO EVENTUALI DICHIARAZIONI DI TERZI PRESENTI AL FATTO EVENTUALI ARTICOLI DI STAMPA N.B. Copia del solo modulo di denuncia (senza quindi la documentazione medica) deve essere inviato per conoscenza, anche per posta ordinaria, fax o , alla Segreteria Nazionale dell Associazione. PER OGNI DUBBIO CHE DOVESSE INSORGERE, L INFORTUNATO POTRA RIVOLGERSI A : A.R.A. ATTIVITA E RAPPRESENTANZE ASSICURATIVE S.R.L. CALL CENTER 010/ Fax 010/ Piazza della Vittoria GENOVA L ufficio assistenza clienti A.R.A. Srl si occuperà di raccogliere la documentazione e di gestire i sinistri e provvederà : - a nominare proprio/i fiduciario/i per la stima del danno; - a contattare il danneggiato formulando una proposta di liquidazione; - a liquidare quanto concordato. Attenzione: il mancato inoltro di documentazione richiesta può non permettere all assicurazione di liquidare il danno con conseguente allungamento dei tempi. NB. Le pratiche infortuni devono essere definite entro due anni dalla data di accadimento. Qualora, per qualsivoglia motivo, l infortunio non dovesse essere definito entro tale periodo, sarà necessario inviare ad A.R.A. una lettera raccomandata di interruzione dei termini della prescrizione. In particolare, non devono trascorrere più di due anni tra una comunicazione e l altra. N.B. Copia del solo modulo di denuncia (senza quindi la documentazione medica) deve essere inviato per conoscenza, anche per posta ordinaria, fax o , alla Segreteria Nazionale dell Associazione. 10

11 MODULO DENUNCIA LESIONI CONVENZIONE ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUTS D EUROPA CATTOLICI ( DA COMPILARSI IN OGNI SUA SINGOLA VOCE IN STAMPATELLO) DATI ANAGRAFICI DELL' INFORTUNATO COGNOME: NOME INDIRIZZO: VIA N. COMUNE: PROVINCIA C.A.P.: INDIRIZZO TEL. COD. FISCALE DELL INFORTUNATO NATO A IL CATEGORIA ASSICURATO : Ο SOCIO GIOVANE / Ο SOCIO ADULTO / Ο OSPITE / Ο VOLONTARIO NUMERO PERSONALE CENSIMENTO IN CASO DI MINORE INDICARE PATERNITA : COD. FISCALE MATERNITA COD. FISCALE ESTREMI SULL INFORTUNIO DATA E ORA LESIONE LUOGO PROV. DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLE CAUSE CHE HANNO PROVOCATO L INFORTUNIO : TESTIMONI PRESENTI AL FATTO INFORTUNI PRECEDENTI (SI/NO) IN DATA. SE SI, QUALI LESIONI AVEVA RIPORTATO? : DATA E LUOGO FIRMA DA COMPILARSI A CURA DEL CAPOGRUPPO O RESPONSABILE DELL UNITA (Con la sottoscrizione del presente modulo, il responsabile conferma, sotto la propria responsabilità, che il sinistro e' avvenuto durante le attività promosse dall ASSOCIAZIONE e come tali rientranti negli scopi della copertura assicurativa) DATI DEL CAPO GRUPPO RESPONSABILE : COGNOME NOME INDIRIZZO COMPLETO DI C.A.P. / N.TELEFONICO / NOME DEL GRUPPO: INDIRIZZO COMPLETO DI C.A.P. / N.TELEFONICO / TIMBRO FIRMA INVIARE AD : A.R.A. ATTIVITA E RAPPRESENTANZE ASSICURATIVE S.r.l. VIA B. LIGURIA, 105/R GENOVA- TEL. 010/ / FAX 010/ PER CONOSCENZA (SENZA ALLEGATI) A: ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOITS D EUROPA CATTOLICI VIA ANICIA, ROMA FAX segreteria@fse.it 11

12 NORME DA SEGUIRE IN CASO DI DANNO DA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI In caso di danno a terzi è necessario che il Capo Gruppo inoltri la documentazione di seguito indicata a mezzo raccomandata e con ricevuta di ritorno entro 30 giorni dall evento stesso al gestore dei sinistri : A.R.A. Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. Piazza della Vittoria Genova L ASSICURATO/DANNEGGIANTE DOVRA COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE : CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DLgs 196/2003 PER LA SOCIETA A.R.A. SRL (SOCIETA INCARICATA DALLA ZURICH INSURANCE COMPANY S.A. ALLA GESTIONE DEI SINISTRI) FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE (NEL CASO NON SIA STATO INDICATO PER ISCRITTO SUL MODULO DI DENUNCIA) FOTOCOPIA DELL EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL AUTORITA INTERVENUTA SUL LUOGO DEL SINISTRO SEGNALARE SEMPRE AL DANNEGGIATO IL TIPO DI DOCUMENTAZIONE SOTTORIPORTATA NECESSARIA PER UNA COMPLETA ISTRUTTORIA DEL DANNO NEL CASO DI DANNI A COSE RICHIESTA DANNI CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DLgs 196/2003 PER LA SOCIETA A.R.A. SRL (SOCIETA INCARICATA DALLA ZURICH INSURANCE COMPANY S.A. ALLA GESTIONE DEI SINISTRI) PREVENTIVO, FATTURA O COMUNQUE GIUSTIFICATIVI SPESE (IN ORIGINALE) FOTOGRAFIE DEI PARTICOLARI DANNEGGIATI DOCUMENTI ATTI A DIMOSTRARE LA PROPRIETA DELL OGGETTO DANNEGGIATO. EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI TERZI PRESENTI AL FATTO FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE COPIA DEL VERBALE DELLE AUTORITA INTERVENUTE SUL LUOGO DEL SINISTRO NEL CASO DI LESIONI PERSONALI RICHIESTA DANNI FOTOCOPIA DEL CODICE FISCALE CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DLgs 196/2003 PER LA SOCIETA A.R.A. SRL (SOCIETA INCARICATA DALLA ZURICH INSURANCE COMPANY S.A. ALLA GESTIONE DEI SINISTRI) DOCUMENTAZIONE MEDICA GIUSTIFICATIVI SPESE MEDICHE (IN ORIGINALE) CERTIFICATO DI GUARIGIONE EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALII DI TERZI PRESENTI AL FATTO COPIA DEL VERBALE DELLE AUTORITA INTERVENUTE SUL LUOGO DEL SINISTRO N.B. Copia del solo modulo di denuncia (senza quindi la documentazione medica) deve essere inviato per conoscenza, anche per posta ordinaria, fax o , alla Segreteria Nazionale dell Associazione. PER OGNI DUBBIO CHE DOVESSE INSORGERE, L INFORTUNATO POTRA RIVOLGERSI ALLA : A.R.A. ATTIVITA E RAPPRESENTANZE ASSICURATIVE S.R.L. CALL CENTER 010/ Fax 010/ Piazza della Vittoria GENOVA 12

13 MODULO DENUNCIA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI CONVENZIONE ASSOCIAZIONE GUIDE E SCOUTS D EUROPA CATTOLICI ( DA COMPILARSI IN OGNI SUA SINGOLA VOCE IN STAMPATELLO) DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIANTE COGNOME: NOME COD. FISCALE DEL DANNEGGIANTE NATO A IL NUMERO PERSONALE CENSIMENTO TEL INDIRIZZO: VIA N. COMUNE: PROVINCIA C.A.P.: INDIRIZZO IN CASO DI MINORE INDICARE PATERNITA : COD. FISCALE MATERNITA : COD. FISCALE ESTREMI SINISTRO DATA E ORA SINISTRO LUOGO PROV. DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLE CAUSE CHE HANNO PROVOCATO E RELATIVI DANNI TESTIMONI PRESENTI AL FATTO IL TESSERATO POSSIEDE ALTRA COPERTURA ASSICURATIVA PER LA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI? SI - NO SE SI INDICARE: NR. DI POLIZZA COMPAGNIA AGENZIA (VIA CITTA CAP (ALLEGARE COPIA DELLA POLIZZA ) DATA E LUOGO FIRMA DATI CONTROPARTE/DANNEGGIATO COGNOME: NOME COD. FISCALE DEL DANNEGGIATO NATO A IL NUMERO PERSONALE CENSIMENTO TEL INDIRIZZO: VIA N. COMUNE: PROVINCIA C.A.P.: INDIRIZZO IN CASO DI MINORE INDICARE PATERNITA : COD. FISCALE MATERNITA COD. FISCALE % 13

14 segue modulo di denuncia di responsabilità civile verso terzi DA COMPILARSI A CURA DEL CAPOGRUPPO O RESPONSABILE DELL UNITA (Con la sottoscrizione del presente modulo, il responsabile conferma, sotto la propria responsabilità, che il sinistro e' avvenuto durante le attività promosse dall ASSOCIAZIONE e come tali rientranti negli scopi della copertura assicurativa) DATI DEL CAPO GRUPPO RESPONSABILE : COGNOME NOME INDIRIZZO COMPLETO DI C.A.P. / N.TELEFONICO / NOME DEL GRUPPO: INDIRIZZO COMPLETO DI C.A.P. / N.TELEFONICO / TIMBRO FIRMA INVIARE AD : A.R.A. ATTIVITA E RAPPRESENTANZE ASSICURATIVE S.r.l. VIA B. LIGURIA, 105/R GENOVA- TEL. 010/ / FAX 010/ PER CONOSCENZA (SENZA ALLEGATI) A: ASSOCIAZIONE ITALIANA GUIDE E SCOITS D EUROPA CATTOLICI VIA ANICIA, ROMA FAX segreteria@fse.it 14

15 TABELLA LESIONI TIPOLOGIA DI LESIONE LESIONI APPARATO SCHELETRICO CRANIO FRATTURA OSSO FRONTALE O OCCIPITALE O PARIETALE O TEMPORALE O LINEE DI FRATTURA INTERESSANTI TRA LORO TALI OSSA 1.400,00 FRATTURA SFENOIDE 475,00 FRA TTURA OSSO ZIGOMATICO O MASCELLARE O PALA TINO O LINEE DI FRA TTURA INTERESSANTI TRA LORO TALI OSSA 285,00 FRATTURA LEFORT l (dístacco dell'arcata dentaria superiore dal mascellare) 380,00 FRATTURA LEFORT II O III (non cumulabili tra loro né con LEFORT I ).400,00 FRATTURA ETMOIDE 285,00 FRATTURA OSSO LACRIMALE 0 JOIDEO 0 VOMERE (non cumulabíle) 190,00 FRATTURA OSSA NASALI 237,50 FRATTURA MANDIBOLARE(PER LATO) 380,00 LACERAZIONE DEL TIMPANO DA BAROTRAUMA 475,00 TRAUMA CRANICO COMMOTIVO CON FOCOLAI CONTUSIVI A LIVELLO CEREBRALE 2.500,00 COLONNA VERTEBRALE TRATTO CERVICALE FRATTURA CORPO lli -IV -V -VI -VIl VERTEBRA (PER OGNI VERTEBRA) 570,00 FRATTURA PROCESSO SPINOSO O PROCESSI TRASVERSI III -IV -V -VI -VII VERTEBRA (PER OGNI VERTEBRA) 190,00 FRATTURA CORPO O PROCESSO TRASVERSO O PROCESSO SPINOSO II VERTEBRA 2.500,00 FRATTURA ARCO ANTERIORE O ARCO POSTERIORE O MASSE LATERALI (PROCESSO TRASVERSO 0 PROCESSI ARTICOLARI) I- VERTEBRA 3.500,00 TRATTO DORSALE FRATTURA DEL CORPO DALLA l ALLA XI VERTEBRA (PER OGNI VERTEBRA) 380,00 FRATTURA DEL CORPO XlI VERTEBRA 2.500,00 FRATTURA PROCESSO SPINOSO O PROCESSI TRASVERSI DALLA I ALLA XlI VERTEBRA (PER OGNI VERTEBRA) 190,00 TRATTO LOMBARE FRATTURA CORPO (PER OGNI VERTEBRA) 2.500,00 FRATTURA PROCESSO SPINOSO O PROCESSI TRASVERSI DALLA l ALLA V VERTEBRA (PER OGNI VERTEBRA) 190,00 OSSO SACRO FRATTURA CORPI VERTEBRALI O BASE O ALI O PROCESSI ARTICOLARI O APICE O CRESTE SPINALI 380,00 COCCIGE FRATTURA CORPI O BASE O CORNA O PROCESSI TRASVERSI O APICE 380,00 BACINO FRATTURA ALI ILIACHE O BRANCA ILEO-ISCHIO-PUBICA (DI UN LATO) O DEL PUBE 285,00 FRATTURA ACETABOLARE(PER LATO) 570,00 15

16 TORACE FRATTURA CLAVICOLA(PER LATO) 380,00 FRATTURA STERNO 190,00 FRATTURA DI UNA COSTA(COMPOSTA) 47,50 FRATTURA DI UNA COSTA(SCOMPOSTA) 142,50 FRATTURA SCAPOLA(PER LATO) 285,00 PNEUMOTORACE DA BAROTRAUMA 570,00 PNEUMOPERICARDIO DA BAROTRAUMA 3.500,00 ARTO SUPERIORE (DX o Sn) BRACCIO FRATTURA DIAFISARIA OMERALE 285,00 FRATTURA EPIFISI PROSSIMALE O SUPERIORE OMERALE (DELIMITATA DAL COLLO CHIRURGICO) 570,00 FRATTURA EPIFISI DISTALE O INFERIORE OMERALE (DELIMITATA DALLA LINEA IDEALE CHE UNISCE TROCLEA E CAPITELLO) 570,00 AVAMBRACCIO FRATTURA DIAFISARIA RADIALE 190,00 FRATTURA EPIFISI PROSSIMALE RADIO(FRATTURA TUBEROSITA' RADIALE O CAPITELLO O COLLO O CIRCONFERENZA ARTICOLARE) 380,00 FRATTURA EPIFISI DISTALE RADIO(FACCIA ARTICOLARE CARPICA O PROCESSO STILOIDEO O INCISURA ULNARE) 380,00 FRATTURA DIAFISARIA ULNARE 190,00 FRATTURA EPIFISI PROSSIMALE ULNA (OLECRANO O PROCESSO CORONOIDEO O INCISURA SEMILUNARE E RADIALE) 380,00 FRATTURA EPIFISI DISTALE (CAPITELLO O CIRCONFERENZA ARTICOLARE O PROCESSO STILOIDEO) 380,00 FRATTURA BIOSSEA RADIO E ULNA COMPOSTA 380,00 FRATTURA BIOSSEA RADIO E ULNA SCOMPOSTA 475,00 POLSO E MANO FRATTURA SCAFOIDE 475,00 FRATTURA SEMILUNARE 285,00 FRATTURA PIRAMIDALE 190,00 FRATTURA PISIFORME 95,00 FRA T-TURA TRAPEZIO 190,00 FRATTURA TRAPEZOIDE 190,00 FRATTURA CAPITATO 190,00 FRATTURA UNCINATO 190,00 FRATTURA l METACARPALE 570,00 FRATTURA II O III O IV O V METACARPALE 285,00 SINDROME DA TUNNEL CARPALE O M. DI DUPUYTREN (trattato chirurgicamente) 380,00 FRATTURA PRIMA FALANGE DITA POLLICE 380,00 INDICE 285,00 MEDIO 285,00 ANULARE 190,00 MIGNOLO 285,00 FRATTURA SECONDA FALANGE DITA POLLICE 285,00 INDICE 237,50 MEDIO 190,00 ANULARE 95,00 MIGNOLO 190,00 16

17 FRATTURA TERZA FALANGE DITA INDICE 190,00 MEDIO 95,00 ANULARE 95,00 MIGNOLO 190,00 ARTO INFERIORE(DX o Sx) FRATTURA FEMORE DIAFISARIA 570,00 EPIFISI PROSSIMALE (Delímitata dal collo chirurgico) 3.500,00 EPIFISI DISTALE (Delimitata da una linea ideale che congiunge i due epicondili attraverso la fossa intercondiloidea e quella sopratrocleare) 3.500,00 FRATTURA ROTULA 380,00 FRATTURA TIBIA DIAFISARIA 285,00 ESTREMITA'SUPERIORE (eminenza intercondíloidea o faccette articolari superiori o condili o faccette 475,00 articolare fibulare) ESTREMITA' INFERIORE (malleolo mediale o faccetta articolare inferiore) 475,00 FRATTURA PERONE DIAFISARIA 190,00 ESTREMRTA' SUPERIORE(capitello o faccetta articolare tibiale) 285,00 ESTREMITA' INFERIORE (malleolo laterale o faccetta articolare) 380,00 FRATTURA BIOSSEA TIBIA E PERONE COMPOSTA 475,00 FRATTURA BIOSSEA TIBIA E PERONE SCOMPOSTA 570,00 PIEDE TARSO FRATTURA ASTRAGALO 570,00 FRATTURA CALCAGNO 1.400,00 FRATTURA SCAFOIDE 285,00 FRATTURA CUSOIDE 380,00 FRATTURA CUNEIFORME 95,00 METATARSI FRATTURA l METATARSALE 380,00 FRATTURA II O III O IV O V METATARSALE 190,00 FALANGI FRATTURA ALLUCE (I o II Falange) 237,50 FRATTURA I o II o III FALANGE DI OGNI ALTRO DITO DEL PIEDE 95,00 LESIONI DENTARIE ROTTURA INCISIVO CENTRALE SUPERIORE (per ogni dente) 100,00 ROTTURA INCISIVO CENTRALE INFERIORE (per ogni dente) 100,00 ROTTURA INCISIVO LATERALE (per ogni dente) 100,00 ROTTURA CANINI (per ogni dente) 100,00 ROTTURA PRIMI PREMOLARI (per ogni dente) 100,00 R0TTURA SECONDI PREMOLARI (per ogni dente) 100,00 ROTTURA PRIMI MOLARI (per ogni dente) 100,00 ROTTURA SECONDI MOLARI (per ogni dente) 100,00 ROTTURA TERZO MOLARE SUPERIORE 100,00 ROTTURA TERZO MOLARE INFERIORE 100,00 17

18 LESIONI PARTICOLARI ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI PARTE DI TECA CRANICA (indipendentemente dall'estensione 2.500,00 della breccia) ROTTURA MILZA CON SPLENECTOMIA 3.500,00 ROTTURA RENE CON NEFRECTOMIA ,00 ESITI EPATECTOMIA (oltre un terzo del parenchima) 3.000,00 GASRTRORESEZIONE ESTESA (oltre la metà) o GASTRECTOMIA TOTALE ,00 RESEZIONE DEL TENUE (fino al 70% con conservazione valvola íleo-cecale) -non cumulabile ,00 RESEZIONE DEL TENUE (oltre il 70% con coinvolgimento valvola ileo-cecale) --non cumulabile ,00 RESEZIONE PARZIALE DEL COLON CON INTEGRITA'DEL RETTO -non cumulabile ,00 COLECTOMIA TOTALE -non cumulabile ,00 AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE E ANO PRETERNATURALE -non cumulabile ,00 COLECISTECTOMIA -non cumulabile- 475,00 SAFENECTOMIA MONOLATERALE O EMORROIDECTOMIA 380,00 SAFENECTOMIA BILATERALE (non cumulabile) 570,00 EPATITI TOSSICHE O INFETTIVE (con test enzimatící e sieroproteici alterati e con bilirubinemia oltre i valori normali) 3.000,00 PORTATORE A SINTOMATICO A NTICORPO POSMVO (HIV +) 380,00 PANCREATECTOMIA SUBTOTALE (oltre la metà) O TOTALE -non cumulabíle ,00 ERNIA CRURALE O IPOIEPIGASTRICA O OMBELICALE O DIAFRAMMATICA (trattate chírurgicamente) 285,00 ERNIA INGUINALE (trattata chirurgícamente) 475,00 LOBECTOMIA POLMONARE ,00 PNEUMONECTOMIA ,00 PROTESI SU AORTA TORACICA ,00 PROTESI SU AORTA ADDOMINALE ,00 PERDITA ANATOMICA DI UN GLOBO OCULARE ,00 CECITA' MONOLATERALE (Perdita irreversibile non inferiore a 9/10 di visus) ,00 PERDITA TOTALE DELLA FACOLTA' VISIVA DI AMBEDUE GLI OCCHI ,00 SORDITA' COMPLETA UNILATERALE ,00 SORDITA' COMPLETA BILATERALE ,00 PERDITA NASO (oltre i due terzi) ,00 CORDECTOMIA ,00 EMILARINGECTOMIA ,00 LARINGECTOMIA ,00 PERDITA LINGUA (oltre i due terzi) ,00 PERDITA COMPLETA DI UN PADIGLIONE AURICOLARE 2.500,00 PERDITA COMPLETA DI ENTRAMBI I PADIGLIONI AURICOLARI ,00 ERNIA DISCALE DA SFORZO (unica o plurima-trattata/e chirurgicamente-) 2.500,00 ROTTURA SOTTOCUTANEA TENDINE D'ACHILLE (trattata chirurgícamente) 380,00 PROTESI D'ANCA (non cumulabile) ,00 PROTESI DI GINOCCHIO (non cumulabile) ,00 PATELLECTOMIA TOTALE 3.000,00 PATELLECTOMIA PARZIALE 380,00 PERDITA ANATOMICA DI UN TESTICOLO 475,00 PERDITA ANATOMICA DEI DUE TESTICOLI ,00 PERDITA ANATOMICA DEL PENE ,00 ISTERECTOMIA (non cumulabíle) ,00 ISTEROANNESSIECTOMIA BILATERALE ,00 OVARIECTOMIA O SALPINGECTOMIA MONOLATERALE 475,00 PTOSI PALPEBRALE 5.500,00 EVIRAZIONE COMPLETA ,00 PERDITA DEL PENE ,00 IMPOSSIBILITÀ ALL EREZIONE ,00 CASTRAZIONE ,00 LESIONI MUSCOLO-TENDINEE ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI (trattata chirurgicamente) -non cumulabíle ,00 ROTTURA DEL TENDINE DISTALE DEL BICIPITE BRACHIALE (trattata chirurgicamente) 475,00 R0TTURA DEL TENDINE PROSSIMALE DEL BICIPITE BRACHIALE (trattata chirurgicamente) 1.400,00 ROTTURA DEI TENDINI DELLE DITA DI UNA MANO (trattata chirurgicamente) -valore massimo per ogni dito- 285,00 ROTTURA DEI TENDINI DEL QUADRICIPITE FEMORALE (trattata chirurgicamente) -non cumulabíle- 570,00 LUSSAZIONE ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE (Documentata radiologicamente) 380,00 18

19 LUSSAZIONE RECIDIVANTE GLENO-OMERALE (trattata chirurgicamente) 1.400,00 LUSSAZIONE GLENO-OMERALE (evidenziata radiologicamente) 475,00 LUSSAZIONE STERNO-CLAVEARE (trattata chirurgícamente) 285,00 LUSSAZIONE ACROMION-CLAVEARE (trattata chirurgicamente) 380,00 LUSSAZIONE GOMITO (evidenziata radiologicamente) 570,00 LUSSAZIONE RADIO-CARPICA (trattata chirurgicamente)-non cumulabíle- 475,00 LUSSAZIONE MF O IF DITO DELLA MANO (evidenziata radiologicamente)-valore massimo per ogni dito- 237,50 LUSSAZIONE MF O IF POLLICE (trattata chírurgicamente) 380,00 LUSSAZIONE D'ANCA (Documentata radiologicamente) 3.500,00 LUSSAZIONE METATARSO-FALANGEA O IF DELL'ALLUCE (Documentata radiologicamente) 190,00 LUSSAZIONE METATARSO-FALANGEA O IF II O III O IV O V DITO DEL PIEDE (Documentata radiologicamente) 95,00 LESIONE DEI LEGAMENTI COLLATERALI DEL GINOCCHIO (trattata chírurgícamente) 475,00 LESIONI DEL CROCIATO ANTERIORE O POSTERIORE O DEL PIATTO TIBIALE (trattate chirurgicamente)-non cumulabili tra loro ,00 LESIONI ISOLATE DELLA CAPSULA O MENISCALI (trattate chirurgicamente) non cumulabili tra loro- 237,50 LESIONE TENDINE ROTULEO (trattata chirurgicamente) 237,50 LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA TIBIO-PERONEO-ASTRAGALICA (trattate chirurgicamente) non cumulabili tra loro- 570,00 LUSSAZIONE ULNO CARPICA 3.098,73 LUSSAZIONE ROTULA 3.098,73 LUSSAZIONE TIBIO TARSICA 6.197,46 LUSSAZIONE VERTEBRALE 5.164,55 AMPUTAZIONI ARTO SUPERIORE AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELL'ARTO SUPERIORE ,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELL'AVAMBRACCIO ,00 AMPUTAZIONE DI UNA MANO O DI TUTTE LE DITA DI UNA MANO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE E MEDIO E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE E MEDIO E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE E ANULARE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E MEDIO E ANULARE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE INDICE E MEDIO E ANULARE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE E MEDIO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E MEDIO E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E MEDIO E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E ANULARE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE INDICE E MEDIO E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE INDICE E MEDIO E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE MEDIO E ANULARE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E INDICE ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E MEDIO ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE POLLICE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE INDICE E MEDIO ,00 AMPUTAZIONE INDICE E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE INDICE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE MEDIO E ANULARE ,00 AMPUTAZIONE MEDIO E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE ANULARE E MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DEL POLLICE ,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELL'INDICE ,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DEL MEDIO 3.000,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELL'ANULARE 1.400,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DEL MIGNOLO ,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELLA FALANGE UNGUEALE DEL POLLICE ,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELLA FALANGE UNGUEALE DELL'INDICE 475,00 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELLA FALANGE UNGUEALE DEL MEDIO 332,50 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELLA FALANGE UNGUEALE DELL'ANULARE 237,50 AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELLA FALANGE UNGUEALE DEL MIGNOLO 427,50 19

20 AMPUTAZIONE DELLA II E III FALANGE DELL'INDICE 3.500,00 AMPUTAZIONE DELLA II E III FALANGE DEL MEDIO 2.500,00 AMPUTAZIONE DELLA II E III FALANGE DELL'ANULARE 570,00 AMPUTAZIONE DELLA II E III FALANGE DEL MIGNOLO 2.800,00 ARTO INFERIORE AMPUTAZIONE OLTRE I DUE TERZI DELL'ARTO INFERIORE (al di sopra dellametà della coscia) ,00 AMPUTAZIONE AL DI SOTTO DELLA META' DELLA COSCIA (ma al dí sopra dei ginocchio) ,00 AMPUTAZIONE TOTALE O OLTRE I DUE TERZI DELLA GAMBA (al dí sotto dei ginocchio) ,00 AMPUTAZIONE DI GAMBA AL TERZO INFERIORE ,00 PERDITA DI UN PIEDE ,00 PERDITA DELL'AVAMPIEDE ALLA LINEA TARSO-METATARSALE ,00 PERDITA DI AMBEDUE I PIEDI ,00 PERDITA DELL'ALLUCE 570,00 PERDITA DELLA FALANGE UNGUEALE DELL'ALLUCE 285,00 PERDITA DI OGNI ALTRO DITO DEL PIEDE 95,00 LESIONI SISTEMA NERVOSO PERIFERICO (Permanenti - Stabilizzati) ARTO SUPERIORE LESIONE TOTALE PLESSO BRACHIALE ,00 SINDROME RADICOLARE SUPERIORE TIPO DUCHENNE ERB C5-D ,00 SINDROME RADICOLARE INFERIORE TIPO DEJERINE KLUMPKE ,00 PARALISI COMPLETA NERVO ASCELLARE ,00 PARALISI COMPLETA NERVO RADIALE ,00 PARALISI BASSA NERVO RADIALE ,00 PARALISI COMPLETA NERVO MEDIANO ,00 PARALISI COMPLETA NERVO ULNA ,00 PARALISI BASSA NERVO ULNARE ,00 ARTO INFERIORE PARALISI COMPLETA PLESSO LOMBARE D12-L ,00 PARALISI COMPLETA NERVO FEMORALE ,00 PARALISI COMPLETA NERVO SCIATICO ,00 PARALISI BASSA NERVO SCIATICO ,00 PARALISI COMPLETA NERVO SCIATICO POPLITEO ESTERNO ,00 PARALISI COMPLETA NERVO SCIATICO POPLITEO INTERNO ,00 LESIONI SISTEMA NERVOSO CENTRALE EPILESSIA POST TRAUMATICA, CONTROLLATA FARMACOLOGICAMENTE, CON CRISI SPORADICHE ,00 EPILESSIA POST TRAUMATICA, CONTROLLATA FARMACOLOGICAMENTE, CON CRISI SETTIMANALI ,00 PARAPARESI CON DEFICITIT DI FORZA MODERATA E POSSIBILITÀ DI DEAMBULAZIONE CON APPOGGIO ,00 MONOPARESI DI ARTO SUPERIORE CON DEFICIT DI FORZA E IMPOSSIBILITÀ AI MOVIEMENTI FINI DELLA MANO ,00 MONOPARESI ARTO INFERIORE CON MODERATO DEFICIT DI FORZA, ANDATURA FALCIANTE E POSSIBILE SOLO CON APPOGGIO ,00 USTIONI CAPO USTIONE 2 O 3 GRADO DEL 6-10% DELLA SUPERFICIE DEL VISO 3.300,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DEL 11-15% DELLA SUPERFICIE DEL VISO ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DEL 16-25% DELLE SUPERFICIE DEL VISO ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO SUPERIORE AL 25% DELLA SUPERFICIE DEL VISO ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DI 15-30% DELLA SUPERFICIE DEL CUOIO CAPELLUTO 5.500,00 USTIONE 2 O 3 GRADO SUPERIORE AL 30% DELLA SUPERFICIE DEL CUOIO CAPELLUTO ,00 20

21 ARTI SUPERIORI E INFERIORI USTIONE 2 O 3 GRADO DI 11-20% DELLA SUPERFICIE DI ARTO SUPERIORE O INFERIORE 5.500,00 USTIONE 2 O 3 GRADO 21-30% DELLA SUPERFICIE DI ARTO SUPERIORE O INFERIORE ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DI 31 50% DELLA SUPERFICIE DI ARTO SUPERIORE O INFERIORE ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DI OLTRE IL 50% DELLA SUPERFICIE DI ARTO SUPERIORE O INFERIORE ,00 TRONCO USTIONE 2 O 3 GRADO DI 25-35% DELLA SUPERFICIE DEL TRONCO ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DI % DELLA SUPERFICIE DEL TRONCO ,00 USTIONE 2 O 3 GRADO DI OLTRE IL 50% DELLA SUPERFICIE DEL TRONCO ,00 21

22 Egregio Signore, Spettabile Società, informiamo che: DA RESTITUIRE DEBITAMENTE SOTTOSCRITTO INFORMATIVA ai sensi dell'art.13, D Lgs 196/2003 ( Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) 1) - i Suoi /Vostri dati personali sono necessari al fine di consentire a Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. di perseguire il proprio oggetto sociale attinente, in ogni caso, la prestazione di servizi di assistenza in campo tecnico, organizzativo e finanziario; la raccolta la registrazione e l elaborazione di dati contabili; l assistenza e la gestione di sinistri per conto di assicurati e/o compagnie di assicurazione e delle altre attività a queste ultime connesse ai sensi delle vigenti norme di legge; il trattamento dei Suoi dati potrà essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; 2) - il conferimento dei Suoi/Vostri dati personali, salvo che non venga reso obbligatorio da successive norme di legge, è facoltativo; 3) - il mancato assenso al trattamento dei dati personali a Lei/Voi richiesti, potrebbe comportare l'impossibilità di rendere a Suo/Vostro favore, in tutto od in parte, i servizi di cui al punto 1) che precede; 4) - in rapporto al servizio che Le / Vi sarà reso potrà esserle /Vi richiesta anche la comunicazione dei dati "sensibili" di cui all'art.26, D Lgs 196 del 2003; per il trattamento di tali dati la legge richiede una specifica approvazione, che troverà nella dichiarazione di consenso in calce alla presente informativa; 5) - i Suoi /Vostri dati verranno trasmessi agli organi interni di Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l.; a istituti bancari con i quali Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. dovesse stipulare convenzioni volte ad agevolare l'esecuzione dei servizi di cui al punto 1), a tali fini potranno essere trasmessi solo ed esclusivamente i dati personali strettamente necessari agli istituti bancari al fine di poter eseguire gli adempimenti previsti, con espressa esclusione dei dati sensibili; a soggetti terzi operanti nel settore assicurativo quali: assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione; a canali di acquisizione di contratti di assicurazione ( ad es. banche e Sim ); a legali, periti, autofficine, società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri nonché società che offrano servizi informatici di archiviazione di dati, organismi associativi ( ANIA ) c/o consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero dell Industria del Commercio e dell Artigianato, Consap, UCI, Commissioni di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati sia obbligatoria ( ad es. Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni Motorizzazione Civile e dei Trasporti in concessione ), Commissioni di Garanzia dell assicurato, Associazione e/o Federazione per la quale risulta essere tesserato. In generale, come dato a fini statistici, anche disaggregato, ma in ogni caso anonimo, a soggetti terzi i quali svolgano attività attinenti al marketing ovvero alle indagini di mercato; A.R.A. S.r.l. P.zza della Vittoria,15/ Genova Tel / Fax / Capitale Sociale ,00 R.E.A. n Reg Imp Genova n C.F./P.IVA

23 6) - in relazione al trattamento dei dati personali Lei/Voi ha/avete diritto: (a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro generale dei trattamenti tenuto dal Garante, l'esistenza di trattamenti di dati che La/Vi possono riguardare; (b) di essere edotto su nome, denominazione o ragione sociale e domicilio, residenza o sede del titolare, finalità e modalità del trattamento, nome, denominazione o ragione sociale e domicilio, residenza o sede del responsabile, se nominato; (c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La/Vi riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di Legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni di cancellazione e/o trasformazione, di aggiornamento e/o rettificazione e/o integrazione dei dati sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccetto il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La/Vi riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che La/Vi riguardano, previsto ai fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informati dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto; 7) - titolare del trattamento è Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. in persona del Legale Rappresentante pro-tempore, con sede in P.zza della Vittoria,15/5, Genova; 8) - responsabile del trattamento è Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l., in persona del Legale Rappresentante pro-tempore, domiciliato per la carica presso la sede di quest ultima. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Io sottoscritto..., preso atto dell'informativa di cui sopra, consento ai sensi e nei limiti del D.Lgs.196 del 2003 e dell'informativa che precede, alla Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. il trattamento, il trasferimento e la diffusione dei dati personali..., lì Io sottoscritto,..., preso atto dell'informativa di cui sopra, consento ai sensi e nei limiti del D.Lgs.196 del 2003 e dell'informativa che precede, alla Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. il trattamento, il trasferimento e la diffusione dei dati personali sensibili..., lì Io sottoscritto,..., preso atto dell'informativa di cui sopra, consento ai sensi e nei limiti del D.Lgs.196 del 2003 e dell'informativa che precede, alla Attività e Rappresentanze Assicurative S.r.l. il trattamento, il trasferimento e la diffusione dei dati personali a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva..., lì