FASCICOLO INFORMATIVO

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1 FASCICOLO INFORMATIVO (ai sensi degli Artt.30 e segg. del Reg. IVASS n 35 del 26/05/2010) Contratto di assicurazione Responsabilità Civile Colpa Grave per il personale delle aziende del Servizio Sanitario Nazionale Il presente Fascicolo Informativo, contenente: a) Nota Informativa (Allegato A); b) Condizioni Generali di Assicurazione (Allegato B); c) Modulo di Proposta (Allegato C) d) Informativa sul Trattamento dei dati personali (Allegato D) deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di Assicurazione. Prima della sottoscrizione, leggere attentamente la Nota Informativa. Fascicolo Informativo Data ultimo aggiornamento:

2 NOTA INFORMATIVA DANNI Contratto di Assicurazione Responsabilità Civile Colpa Grave Data dell ultimo aggiornamento dei dati contenuti nella presente Nota Informativa: Per la consultazione degli aggiornamenti del presente Fascicolo Informativo si rinvia al sito web dell impresa: La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione della stessa autorità. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della Polizza. Ai sensi dell art. 166 del Codice delle Assicurazioni e dell articolo 31 del Regolamento IVASS n. 35 del 26 maggio 2010, la presente Nota Informativa riporta in grassetto le clausole che prevedono rischi, oneri e obblighi a carico del Contraente o dell Assicurato, esclusioni, limitazioni e periodi di sospensione della garanzia, nullità, decadenze, nonché le informazioni qualificate come Avvertenza dal Regolamento IVASS n. 35/2010. I termini utilizzati nella presente Nota Informativa assumono il significato definito nell ambito delle condizioni di Assicurazione. Il presente documento non può in ogni caso derogare quanto espressamente previsto nell ambito delle Condizioni di Assicurazione che prevarranno sulla Nota Informativa. Eventuali pattuizioni in deroga o in aggiunta a quanto previsto nel presente documento possono essere contenute nelle appendici integrative e/o negli allegati alle condizioni di Assicurazione. A. INFORMAZIONI RELATIVE ALL'IMPRESA 1. Informazioni Generali AIG Europe Limited. Registrata in Inghilterra e nel Galles con il numero Sede legale: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londra EC3M 4AB, Regno Unito. La presente polizza di Assicurazione è emessa da AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l Italia, filiale con sede legale in Via della Chiusa, 2, 20123, Milano, Italia - Tel: Fax Sito web: Indirizzo di posta elettronica: info.italy@aig.it. AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l Italia è soggetta alla vigilanza dell autorità di vigilanza per il mercato assicurativo inglese Prudential Regulation Authority. AIG Europe Limited è autorizzata ad operare in Italia in regime di stabilimento ed il numero di iscrizione all Albo delle Imprese di Assicurazione è I I regimi normativi vigenti in altri paesi in cui opera AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l Italia potrebbero discostarsi del tutto o in parte da quello esistente nel Regno Unito. L attività di AIG Europe Limited sul mercato italiano è regolamentata dall IVASS. Pag. 1 di 8

3 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa 1 AIG Europe Limited ha un patrimonio netto pari a milioni ( milioni), di cui 197milioni ( 242 milioni) a titolo di capitale sociale e 3.083milioni ( milioni) a titolo di riserve patrimoniali. L indice di solvibilità dell Impresa, inteso come il rapporto tra il margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente, è pari al 466%. Questo coefficiente è basato sul requisito patrimoniale minimo introdotto dal regime Solvency 1, ottenuto sulla base del Regulatory Return presentato a fine anno dalla compagnia. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO La durata del contratto di Assicurazione è indicata nella Scheda di Copertura. Il contratto di Assicurazione cessa automaticamente alla data di scadenza senza alcun obbligo di disdetta, non essendo previsto il tacito rinnovo o la tacita proroga. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Nei limiti ed alle condizioni di Polizza e secondo quanto previsto nella Scheda di Copertura, la Società si obbliga a tenere indenne l Assicurato di ogni somma che questi sia tenuto a pagare nel caso di: Azione di rivalsa esperita dall Azienda Sanitaria nei casi previsti dalla legge qualora l Assicurato sia dichiarato responsabile per colpa grave con sentenza definitiva della Corte dei Conti, ivi incluse le eventuali somme stabilite dalla sentenza definitiva della Corte dei Conti a titolo di danno all immagine dall Azienda Sanitaria e della Pubblica Amministrazione in genere; Azione di surrogazione esperita dalla società di Assicurazione dell Azienda Sanitaria nei casi ed entro i limiti previsti dalla legge a condizione che l Assicurato sia dichiarato responsabile per colpa grave con sentenza definitiva della Corte dei Conti. L Assicurazione comprende altresì la responsabilità civile personale dell Assicurato per danni derivanti da interventi di primo soccorso per motivi deontologici. L assicurazione è prestata nella forma Claims Made, e copre le richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l Assicurato durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività convenuta. Terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo della Società e, trascorsi dieci giorni dalla fine di tale periodo, nessun Sinistro potrà esser loro denunciato. La Società assume fino a quando ne ha interesse la gestione delle vertenze davanti alla Corte dei Conti a nome dell'assicurato, designando, ove occorra, legali o tecnici e avvalendosi di tutti i diritti e azioni spettanti all'assicurato stesso. La Società risponde inoltre, in aggiunta al Massimale stabilito nella Scheda di copertura ma entro il limite del venticinque per cento del Massimale medesimo, delle spese legali sostenute per assistere e difendere l Assicurato in caso di sinistro, così come previsto all art del Codice Civile. Si rinvia agli artt. 4 (Forma dell Assicurazione Claims Made Retroattività), 5 (Oggetto dell Assicurazione), 6 (Precisazione sui rischi coperti), 7 (Spese legali e gestione delle vertenze) e 12 (Estensione dell assicurazione in caso di cessazione dell attività professionale - Protezione di eredi e tutori) delle 1 I dati sono relativi all ultimo bilancio approvato. La conversione da sterline ad euro è basata sul cambio ufficiale di mercato al 30 novembre 2012 Pag. 2 di 8

4 condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio relativi alle coperture assicurative. Il presente contratto è soggetto a condizioni di assicurabilità, limitazioni, esclusioni e condizioni di sospensione che possono determinare la riduzione o il mancato pagamento dell indennizzo. A tal proposito, si richiama l attenzione sul contenuto del Modulo di Proposta, della Scheda di Copertura, nonché degli artt. 1 (Dichiarazioni dell Assicurato), 2 (Reticenze e dichiarazioni inesatte), 2bis (Aggravamento e diminuzione del rischio), 4 (Forma dell Assicurazione Claims Made Retroattività), 7 (Spese legali e gestione delle vertenze), 8 (Nozione di Terzo o Terzi ), 9 (Limiti territoriali), 10 (Esclusioni), 11 (Responsabilità solidale), 14 (Pagamento del premio e decorrenza dell assicurazione), 17 (Coesistenza di altre assicurazioni Secondo Rischio) e 18 (Obblighi dell assicurato in caso di sinistro) delle condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Il presente contratto prevede Franchigie, Massimali e limiti di indennizzo delle somme assicurate. A tal proposito, si richiama l attenzione sul contenuto del Modulo di Proposta, della Scheda di Copertura, nonché degli artt. 7 (Spese legali e gestione delle vertenze) e 17 (Coesistenza di altre assicurazioni Secondo Rischio) delle condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 4. Periodi di carenza contrattuali Non sono previsti periodi di carenza contrattuali. 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alla circostanza del rischio - Nullità Nel garantire la copertura assicurativa la Società si basa sulle dichiarazioni e sulle altre informazioni fornite dal Contraente. Tali dichiarazioni e informazioni costituiscono un presupposto della copertura stessa e sono considerate vincolanti e facenti parte integrante della presente polizza, ai sensi degli artt. 1892, 1893, 1894 e 1910 c.c. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell Assicurato, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell Assicurato all indennizzo, ovvero la cessazione dell'assicurazione stessa. Si rinvia agli artt. 1 (Dichiarazioni dell Assicurato) e 2 (Reticenze e dichiarazioni inesatte) delle condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Il Contraente o l Assicurato devono dare comunicazione scritta all Impresa di ogni aggravamento o diminuzione del rischio o variazione nella professione. Gli aggravamenti di rischio e variazioni nella professione non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la cessazione del contratto ai sensi dell art Codice Civile. Nel caso in cui la variazione del rischio e/o della professione comportino invece diminuzione del rischio, la Società provvederà a ridurre in proporzione il premio o le rate di premio successive alla comunicazione fatta dal Contraente, ai sensi dell art del Codice Civile. Si rinvia agli artt. 2bis (Aggravamento e diminuzione del rischio) e 13 (Variazioni legali del rischio) delle condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Di seguito, sono indicate a titolo esemplificativo alcune circostanze che possono costituire un aggravamento del rischio: Pag. 3 di 8

5 1) cambiamento di categoria assicurativa in corso di copertura. Ad esempio specializzando o infermiere che diventa dirigente medico; 2) cambiamento di Ente di appartenenza in corso di copertura. Ad esempio medico che inizia a svolgere una mansione aggiuntiva presso altro Ente del Servizio Sanitario Nazionale. 7. Premi Il Periodo di Assicurazione ha inizio dalle ore 24 del giorno indicato nella Scheda di Copertura se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati, altrimenti ha inizio dalle ore 24 del giorno del pagamento. Ad ogni scadenza, pagato il premio convenuto o la prima rata dello stesso, inizia un nuovo Periodo di Assicurazione, distinto dal precedente e dal successivo. Se l Assicurato non paga il premio di rinnovo o di proroga o le eventuali rate convenute, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno dopo quello della data di scadenza stabilita per il pagamento e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze. L Assicurato provvederà a pagare il premio direttamente alla Società tramite Assib Underwriting S.r.l. Si rinvia alla Scheda di Copertura ed al Modulo di Proposta, nonché agli artt. 12 (Estensione dell assicurazione in caso di cessazione dell attività professionale - Protezione di eredi e tutori) e 14 (Pagamento del premio e decorrenza dell assicurazione) per gli aspetti di dettaglio relativi alle modalità di pagamento del premio. Non sono previsti sconti di premio da parte della Società o dell Agenzia. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Non sono previsti adeguamenti automatici di somme assicurate e premio. 9. Diritto di recesso Dopo ogni denuncia di Sinistro e fino al sessantesimo giorno successivo alla sua liquidazione o reiezione, tanto l Assicurato che l Assicuratore possono recedere dal presente contratto con preavviso scritto di trenta giorni, dandone comunicazione all altra parte mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento. Nel caso di recesso da parte dell Assicuratore, questi, entro 15 (quindici) giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsa all Assicurato la frazione del premio relativa al periodo di rischio non corso, esclusi gli oneri fiscali. Si rinvia all art. 19 (Facoltà di recesso in caso di sinistro) delle condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile. Nell assicurazione della Responsabilità Civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all Assicurato o ha promosso contro di questo l azione. Pag. 4 di 8

6 11. Legge applicabile e Foro Competente La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. Per le controversie riguardanti l'esecuzione del contratto è competente il Foro di Milano o, a scelta della parte attrice, quello del luogo dove ha sede l Agenzia cui è assegnata la polizza o presso la quale è stato concluso il contratto. 12. Regime fiscale Gli oneri fiscali relativi al contratto di assicurazione sono a carico del Contraente. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo Nei limiti ed alle condizioni di Polizza, l Assicurato si obbliga a denunciare, entro dieci giorni da quando ne è venuto a conoscenza, i Sinistri per cui abbia ricevuto in forma certa: - Formale messa in mora da parte dell Azienda Sanitaria di appartenenza e/o dell Assicuratore dell Azienda Sanitaria di appartenenza per danni o perdite cagionati da fatto gravemente colposo; - Invito a dedurre da parte della Corte dei Conti. La denuncia di Sinistro, in forma scritta, deve essere inviata alla Società e deve contenere la data e la narrazione del fatto, l'indicazione delle cause e delle conseguenze, il nome e il domicilio dei danneggiati, e ogni altra notizia utile per l Assicuratore. Alla denuncia devono far seguito con urgenza i documenti e gli eventuali atti giudiziari relativi al sinistro, oltre ad una relazione confidenziale sui fatti. Senza il previo consenso scritto dell Assicuratore, l Assicurato non deve ammettere sue responsabilità, definire o liquidare danni, procedere a transazioni o compromessi, o sostenere spese al riguardo. Si rinvia agli artt. 17 (Coesistenza di altre assicurazioni Secondo rischio) e 18 (Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro) delle condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 14. Reclami Siamo convinti che ogni cliente meriti un servizio tempestivo, cortese ed efficiente. Nel caso in cui il nostro servizio non soddisfi le vostre aspettative potete contattarci agli indirizzi e secondo le modalità qui di seguito indicate. Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri dovranno essere formulati per iscritto all Impresa ed indirizzati a: AIG Europe Limited - Rappresentanza Generale per l Italia Servizio Reclami Via della Chiusa, Milano Fax servizio.reclami@aig.com Sarà cura della Compagnia informare il reclamante dell avvenuta ricezione e della presa in carico del reclamo, entro 5 giorni dalla ricezione dello stesso. La Compagnia comunicherà gli esiti del reclamo al Pag. 5 di 8

7 reclamante il prima possibile, e comunque entro il termine massimo di 45 giorni dalla data di ricevimento del reclamo stesso. In conformità al disposto del Regolamento IVASS n. 24 del 19 maggio 2008, potranno essere presentati direttamente a: IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Servizio Tutela degli Utenti Via del Quirinale, Roma Contestualmente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET eventuali reclami non relativi al rapporto contrattuale o alla gestione dei sinistri, ma relativi alla mancata osservanza di altre disposizioni del Codice delle assicurazioni, delle relative norme di attuazione, nonché delle norme sulla commercializzazione a distanza dei prodotti assicurativi; i reclami già presentati direttamente alla Società e che non hanno ricevuto risposta entro il termine di quarantacinque giorni dal ricevimento da parte della compagnia stessa o che abbiano ricevuto una risposta ritenuta non soddisfacente. Il nuovo reclamo dovrà contenere: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato all Impresa e dell eventuale riscontro della stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le circostanze. In mancanza di alcuna delle indicazioni previste ai punti a), b) e c) l IVASS, ai fini dell avvio dell istruttoria, entro il termine di novanta giorni dalla ricezione del reclamo chiede al reclamante, ove individuabile in base agli elementi di cui alla lettera a), l integrazione dello stesso con gli elementi mancanti. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Non rientrano nella competenza dell IVASS i reclami in relazione al cui oggetto sia stata già adita l Autorità Giudiziaria. Nel caso in cui le Parti si siano accordate per una legislazione diversa da quella italiana, l organo incaricato di esaminare gli eventuali reclami sarà quello eventualmente previsto dalla legislazione prescelta e l IVASS faciliterà le comunicazioni tra l autorità competente e il Contraente Arbitrato. 15. Arbitrato Non sono previste ipotesi di arbitrato. In caso di controversie, resta fermo il diritto per entrambe le parti di rivolgersi all Autorità Giudiziaria competente. Pag. 6 di 8

8 GLOSSARIO Il presente paragrafo della Nota Informativa contiene ed esplica i termini tecnici comunemente utilizzati in un contratto assicurativo, che il Contraente potrà utilizzare per una migliore comprensione del contratto di assicurazione. Si avverte che i termini di seguito riportati non assumono alcun significato ai fini dell interpretazione del contratto di assicurazione, in relazione al quale avranno rilevanza unicamente le Definizioni di cui alle Condizioni di Polizza. Agenzia AIG Assib Underwriting s.r.l. Via Kenya 16, Roma Tel Fax medicalguard@assib.it Assicurato Assicurazione Carenza nei rami danni, la persona nell'interesse della quale è stipulato il contratto nonché titolare del diritto all'eventuale indennizzo. l operazione con cui un soggetto (Assicurato) trasferisce ad un altro soggetto (Società) un rischio al quale egli è esposto. Il periodo che può intercorrere tra il momento della stipulazione di un contratto di assicurazione e quello a partire dal quale la garanzia offerta dall assicuratore diviene concretamente efficace. Codice delle Assicurazioni il Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n. 209, come successivamente modificato. Contraente Denuncia di sinistro Disdetta Franchigia/scoperto Indennizzo Intermediario IVASS il soggetto che stipula l assicurazione con la Società e si obbliga a pagare il premio. Il Contraente può non coincidere con l Assicurato. Le due figure coincidono quando il Contraente assicura un interesse di cui è titolare (ad esempio, un bene di sua proprietà). Con riferimento al presente contratto di Assicurazione le due figure coincidono. Avviso che l assicurato deve dare all assicuratore a seguito di un sinistro. Salvo diversa previsione contrattuale, l avviso deve essere dato entro tre giorni dalla data in cui il sinistro si è verificato, o dalla data in cui l assicurato ne è venuto a conoscenza. Comunicazione che il contraente deve inviare all assicuratore, o viceversa, entro un termine di preavviso fissato dal contratto, per evitare la tacita proroga del contratto di assicurazione Clausole contrattuali che limitano, sul piano quantitativo, la garanzia prestata dall assicuratore facendo sì che una parte del danno rimanga a carico dell assicurato. La franchigia, di regola espressa in cifra fissa o in percentuale, si applica sulla somma assicurata, ed il suo ammontare è quindi definibile a priori. Essa si differenzia proprio per questo dallo scoperto, in quanto quest ultimo, espresso in percentuale, si applica sul danno, ed il suo ammontare non è quindi definibile a priori. la somma dovuta dalla Società all Assicurato in caso di sinistro. Il soggetto che interviene nel rapporto contrattuale di assicurazione tra il Contraente e la Società Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni. Ente di diritto pubblico cui spetta il controllo sulle imprese di assicurazione, nonché sugli intermediari di assicurazione (agenti e i broker) e sui periti per la stima dei danni ai veicoli. Pag. 7 di 8

9 Nota informativa Periodo di assicurazione Polizza Rischio Rivalsa Sinistro Società Surrogazione Documento che l assicuratore deve consegnare al contraente prima della conclusione del contratto di assicurazione. La nota informativa contiene informazioni relative all Impresa di assicurazione e informazioni relative al contratto (garanzie ed opzioni, durata del contratto, modalità di versamento dei premi, regime fiscale, legislazione applicabile, reclami in merito al contratto, ecc.). Periodo di tempo per il quale opera la garanzia assicurativa a condizione che sia stato pagato il premio corrispondente. il documento che prova l esistenza del contratto di assicurazione. la probabilità che si verifichi il sinistro e l entità dei danni che possono derivarne. il diritto che spetta alla Società nei confronti dell Assicurato e che consente alla Società di recuperare dall Assicurato gli importi pagati ai terzi danneggiati, nei casi in cui essa avrebbe avuto contrattualmente il diritto di rifiutare o di ridurre la propria prestazione. il verificarsi dell evento dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa. AIG Europe Limited, Rappresentanza Generale per l Italia, con sede in Milano, via della Chiusa, 2, ovvero l impresa assicuratrice esercente professionalmente e in forma esclusiva l attività assicurativa, autorizzata dall IVASS e sottoposta alla sua vigilanza. la facoltà della Società che abbia corrisposto l Indennizzo di sostituirsi all Assicurato nei diritti verso il terzo responsabile, qualora il danno dipenda dal fatto illecito di un terzo. AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l Italia è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. AIG EUROPE LIMITED Rappresentanza Generale per l Italia Pag. 8 di 8

10 ALLEGATO A MODULO DI PROPOSTA POLIZZA DI ASSICURAZIONE della RESPONSABILITA CIVILE del Personale delle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale Data dell ultimo aggiornamento dei dati contenuti nel presente Modulo di Proposta: Il/la sottoscritto/a nato/a a il, residente in, via, codice fiscale, indirizzo in qualità di presso l Azienda. ADERISCE ALLA COPERTURA DELLA RESPONSABILITA CIVILE COLPA GRAVE con decorrenza dal al IL SOTTOSCRITTO A TAL FINE DICHIARA E PRENDE ATTO CHE: A) le condizioni contrattuali, normative ed economiche ed i limiti di responsabilità dell assicurazione sono quelli previsti dalla polizza stipulata con AIG EUROPE LIMITED di cui il sottoscritto ha preso visione; B) l operatività temporale dell Assicurazione è regolata dall art. 1 della Polizza, secondo la formulazione denominata claims made. La garanzia vale per le richieste di risarcimento pervenute all Assicurato e da questi denunciate all Assicuratore nel corso del periodo di decorrenza dell Assicurazione indicato in polizza; C) non ha riportato, prima della stipulazione della presente polizza, una condanna in qualunque stato e grado di giudizio in sede civile o penale, al risarcimento di danni che potrebbero successivamente dare luogo ad un sinistro coperto dalla presente assicurazione. L Assicurato prende altresì atto che fatti e circostanze che abbiano dato luogo, prima della stipulazione della presente polizza, alla ricezione di un invito a dedurre da parte della Corte dei Conti, o ad un atto di formale costituzione in mora da parte dell Azienda di appartenenza, sono parimenti esclusi dalla presente Assicurazione. L Assicurato dichiara infine di non essere a conoscenza di eventuali risarcimenti operati a Terzi da parte della propria Azienda di appartenenza e/o da parte di altro Ente Pubblico, in sede giudiziale o extragiudiziale, relativamente a comportamenti colposi a lui imputabili. Data FIRMA Il sottoscritto dichiara che le dichiarazioni ivi contenute sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, erroneamente dichiarato o omesso volontariamente. Ogni informazione fornita dal sottoscritto sarà preso a fondamento del contratto assicurativo stipulato con AIG EUROPE LIMITED. Il sottoscritto si impegna a informare AIG EUROPE LIMITED in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza della polizza (anche ai sensi degli Artt e1898 C.C.). Agli effetti dell art.1341 c.c. il Sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni delle seguenti norme e condizioni: A) Applicazione delle condizioni normative, economiche e dei limiti di risarcimento previsti dalla Polizza; B) Formulazione temporale dell assicurazione claims made, C) Esclusione dei fatti e circostanze pregresse noti al Sottoscritto alla data di inizio della presente assicurazione. Modulo di Proposta Allegato C Data ultimo aggiornamento: Pag. 3 di 4 3

11 Data FIRMA Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati comuni e sensibili. Il sottoscritto, dopo aver esaminato attentamente l informativa fornita dalla Società ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 196/2003 (All. C del Fascicolo Informativo) ed aver preso visione dei diritti attribuiti dall art. 7 del Decreto Legislativo stesso, in relazione ai propri dati personali comuni e sensibili esprime il consenso: - al trattamento dei dati personali da parte della Società ed alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto (6) ed al par. 3 (Condivisione delle Informazioni Personali) dell informativa, al trasferimento verso i Paesi indicati al par. 4 (Trasferimento all estero) dell informativa, in relazione alle finalità come individuate nell informativa stessa. Data e Luogo: FIRMA:... al trattamento dei dati personali da parte della Società ed alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati al punto (6) ed al par. 3 (Condivisione delle Informazioni Personali) dell informativa, in relazione alle finalità di cui al par. 2 (Tipologia di informazioni raccolte dalla nostra Società e utilizzo possibile delle stesse), lettere c) e g) dell informativa stessa. Data e Luogo: FIRMA:... Modulo di Proposta Allegato C Data ultimo aggiornamento: Pag. 4 di 4 4