DOMANDA D ISCRIZIONE / APPLICATION FORM

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1 DOMANDA D ISCRIZIONE / APPLICATION FORM Avvertenze: Compilare la domanda e via a staff@concorsopozzoli.it Note: Please fill in the application form and send it by at staff@concorsopozzoli.it CONCORRENTE / COMPETITOR Cognome / Surname Nome / First Name Sesso / Gender M F Nazionalità / Nationality Data di nascita / Date of Birth Luogo di nascita / Place of Birth Nazione/Country Residenza / State of residence Telefono / Telephon Fax cell. / mobile Domicilio / Domicile (se diverso dalla residenza / if different from the place of residence) dal al Telefono / Telephone

2 GENITORE O TUTORE / PARENT OR GUARDIAN Nome e Cognome / Name and Surname Data di nascita / Date of Birth Luogo di nascita / Place of Birth Codice fiscale / Fiscal code (only for italian) Residenza / State of residence Telefono / Telephon Fax Cell. / mobile Domicilio / Domicile (se diverso dalla residenza /if different from the place of residence) dal Telefono / Telephone Accetto le condizioni del regolamento ed allego i documenti richiesti e la tassa di iscrizione. I agree to abide by the regulations of the competition and I enclose the document and the enrolment fee. Data / Date Firma Concorrente / Signature Competitor Data / Date Firma Tutore / Signature Tutor I dati sono raccolti e conservati secondo la normativa italiana a tutela della privacy. Il documento informativo della normativa sulla tutela della privacy si può trovare sul sito del Concorso. Data are collected and stored according to the Italian privacy law. The information memorandum on the protection privacy law can be found on the website of the Competition. Firma Concorrente / Signature Competitor Firma Tutore / Signature Tutor

3 CURRICULUM VITAE Cognome / Surname Nome / First Name Elenco degli studi conseguiti / List your diplomas Elenco degli insegnanti / List your teachers Nome e Cognome / Name and Surname (stampatello / Block letters) Elenco dei principali premi vinti / List your important prizes Firma / Signature

4 I brano obbligatorio / First Compulsory study Categoria A / Category A E. Pozzoli da/from 24 piccoli studi facili e progressivi : n. E. Pozzoli dalle Piccole scintille: n. I brano obbligatorio / First Compulsory study Categoria B / Category B E. Pozzoli dai 15 studi facili per le piccole mani: n. E. Pozzoli dalla suite di Pinocchio: n.

5 I brano obbligatorio / First Compulsory study Categoria C / Category C E. Pozzoli dagli studi a moto rapido: n. E. Pozzoli dalle impressioni fascicolo II: n. I brano obbligatorio / First Compulsory study Categoria D / Category D E. Pozzoli dagli studi di media difficoltà: n. E. Pozzoli dai Riflessi del mare: n. III brano obbligatorio / Third Compulsory piece

6 PRENOTAZIONE ALLOGGIO / BOOKING ACCOMODATION Richiedete l alloggio? / Do you require accomodation? sì / yes no Hotel (prenotazione e spese a carico del concorrente) (booking and expenses paid by the competitors) Famiglia (ai primi 30 iscritti e relativi accompagnatori indipendentemente dalla categoria) / Family (to the first 30 applicants and their supervisors, regardless of their categories) (gratis / free) Solo per chi sceglie la famiglia: / Only for those who choose a family: (Queste informazioni serviranno per la famiglia che vi ospiterà / These information will be used by your host family) A partire da / from (1 giorno prima per i concorrenti che arrivano dalla UE e 2 giorni prima per concorrenti che arrivano da paesi extra UE) / (1 day before the competition for EU contestants and 2 days before for non-eu) Lingue parlate / spoken languages Allergie / Allergies Fumatore? / Are you a smoker? Richieste o preferenze particolari / Special requests or preferences Altro / Anything else Data / Date Firma / Signature