MODELLO INTEGRATIVO DI PRESENTAZIONE DELLA LISTA DEI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI (2)

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1 COMUNI CON OLTRE ABITANTI ELEZIONE DIRETTA DEL Contrassegno SINDACO della E DEL CONSIGLIO COMUNALE lista di Candidati (ATTO SEPARATO) (1) MODELLO INTEGRATIVO DI PRESENTAZIONE DELLA LISTA DEI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI (2) Elenco n. dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno: per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di ORBASSANO. La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a Sindaco del Sig. nat a il per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo il 26 e 27 maggio 2013 CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE N. COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo , n. 196 [codice in materia di protezione dei dati personali], che promotor della sottoscrizione è/sono, con sede in. Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U , n. 570, e successive modificazioni, e dal D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla commissione elettorale circondariale, presso la quale l'interessato potrà (3) Pag. 1 di 6

2 esercitare i diritti previsti dagli art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo , n Pag. 2 di 6

3 Cognome - Nome - Luogo e data di nascita FIRMA Comune di iscrizione nelle liste elettorali Pag. 3 di 6

4 Cognome - Nome - Luogo e data di nascita FIRMA Comune di iscrizione nelle liste elettorali Pag. 4 di 6

5 Cognome - Nome - Luogo e data di nascita FIRMA Comune di iscrizione nelle liste elettorali La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26, del decreto legislativo , n. 196, ai soli fini sopraindicati. AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI Io sottoscritto (4) nella mia qualità di previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. firme apposte in mia presenza. ORBASSANO, lì Timbro Firma leggibile e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione (1) Spazio riservato all'applicazione del contrassegno (art. 4, comma 7, legge , n. 271) che può essere a colori (art. 3, legge n. 415 del ). (2) Il presente modello occorre per integrare il modulo principale. (3) Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure il nome delle persone che promuovono la sottoscrizione. (4) La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130). Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni di cui al presente comma 1 consiglieri provinciali e i consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al Pag. 5 di 6

6 presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99). Pag. 6 di 6