DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
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- Dionisia Zani
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1 Per allegare fotocopie di documentazione (es. attività di aggiornamento,pubblicazioni, certificazioni (non rilasciate da P.A) relative ad attività/titoli, etc.) (D.P.R. 445/2000 artt.19 e 47) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui è in possesso: benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l ASL N.5, a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/03 accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge., Il Dichiarante
2 Per dichiarare i Servizi prestati con rapporto di dipendenza presso strutture pubbliche o private (D.P.R. 445/2000 art. 47)Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) con rapporto di dipendenza (struttura: pubblica privata) a tempo pieno ovvero con impegno orario settimanale pari a ore ; di prestare (o aver prestato) servizio dal al n qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) con rapporto di dipendenza (struttura: pubblica privata) a tempo pieno ovvero con impegno orario settimanale pari a ore ; di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) con rapporto di dipendenza (struttura: pubblica privata) a tempo pieno ovvero con impegno orario settimanale pari a ore ; di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) con rapporto di dipendenza (struttura: pubblica privata) a tempo pieno ovvero con impegno orario settimanale pari a ore ; interruzione durante servizio:dal al motivo: benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l asl n. 5, a seguito di controllo, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi Data Il Dichiarante
3 Per dichiarare servizi prestati in regime convenzionale(guardia medica /continuità assistenziale /specialista ambulatoriale) (D.P.R. 445/2000 art. 47) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle di prestare (o aver prestato) servizio in qualità di Medico convenzionato. per un totale di ore ovvero dal al
4 per un totale di ore ovvero dal al per un totale di ore ovvero dal al per un totale di ore ovvero dal al per un totale di ore ovvero dal al benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l ASL N. 5, a seguito di controllo, accorda i lconsenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi Data Il Dichiarante
5 Per dichiarare i Servizi prestati con rapporto:libero professionale /co.co.co / co.pro, consulente etc.: (D.P.R. 445/2000 art. 47) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) presso (struttura pubblica privata) con rapporto di lavoro: libero professionale co.co.co, consulente altro (specificare) di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) presso (struttura pubblica privata) con rapporto di lavoro: libero professionale co.co.co, consulente altro (specificare) di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramentoe disciplina attribuito all atto dell incarico) presso (struttura pubblica privata) con rapporto di lavoro: libero professionale co.co.co, consulente altro (specificare) di prestare (o aver prestato) servizio dal al in qualità di (specificare profilo di inquadramento e disciplina attribuito all atto dell incarico) presso (struttura pubblica privata) con rapporto di lavoro: libero professionale co.co.co, consulente altro (specificare) benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l ASL N. 5 a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/03 accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Data, Il Dichiarante
6 Per dichiarare attività didattica: (D.P.R. 445/2000 art. 47) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle di svolgere (o aver svolto) la seguente attività didattica: Docenza presso Materia: Incarico conferito da anno accademico : Docenza Materia: Incarico conferito da anno accademico : di svolgere (o aver svolto) la seguente attività di insegnamento nei seguenti corsi di formazione: nella materia su incarico di per ore. nella materia su incarico di per ore. nella materia su incarico di per ore. benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l Asl n. 5 a seguito di controllo, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi Data Il Dichiarante
7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (D.P.R. 445/2000 art. 46) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle Di aver partecipato alla seguente attività di formazione ed aggiornamento e di essere in possesso dei relativi attestati: Tipologia evento (spec, se trattasi di corso/ congresso/evento formativo etc) Titolo dell evento Luogo di svolgimento dell evento periodo/durata Ente erogatore Specificare se l attività formativa è ECM Specificare se con test o esame finale Tipologia evento (spec, se trattasi di corso/ congresso/evento formativo etc) Titolo dell evento Luogo di svolgimento dell evento periodo/durata Ente erogatore Specificare se l attività formativa è ECM Specificare se con test o esame finale Tipologia evento (spec, se trattasi di corso/ congresso/evento formativo etc) Titolo dell evento Luogo di svolgimento dell evento periodo/durata Ente erogatore Specificare se l attività formativa è ECM Specificare se con test o esame finale benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l ASL 5, a seguito di controllo, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi DATA Il Dichiarante
8 Per dichiarare il possesso di ulteriori titoli di studio ( Dottorato di ricerca/master Universitari etc) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (D.P.R. 445/2000 art. 46) Il/la sottoscritto/a nato/a a, il, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l ASL N. 5, a seguito di controllo, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi DATA Il Dichiarante
Per dichiarare i Servizi prestati con rapporto di DIPENDENZA
Per dichiarare i Servizi prestati con rapporto di DIPENDENZA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (D.P.R. 445/2000 art. 47), consapevole, ai sensi di quanto disposto dall art.76 del DPR 445/00 delle
REQUISITI GENERALI DI AMMISSIONE
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Bollettino Ufficiale Regionale n. 32 del 14/07/2014 Scadenza presentazione delle domande 29/07/2014 ASP Cosenza Avviso pubblico, per titoli, per il conferimento di incarichi di sostituzione a personale
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Allegato B Fac simile di domanda Al Commissario Straordinario Azienda Sanitaria di Nuoro Via Demurtas 1 08100 Nuoro DOMANDA DI AMMISSIONE AVVISO PUBBLICO PER TITOLO E COLLOQUIO PER LA COPERTURA A TEMPO
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Pubblicato sul BUR Calabria n. 37 del 08/06/2015 AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE COSENZA Avviso di mobilità, per titoli e colloquio, in ambito regionale, per il reperimento di n. 12 unità di Collaboratore
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Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 DPR n. 445del 28/12/2000) Titoli Di Servizio ed Attività Svolta
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