OGGETTO: Domanda di iscrizione nell elenco degli operatori economici dell EZIT. Il sottoscritto... nato a... il... residente a... in via... di...

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1 MOD. A Spett.le EZIT Via G. e S. Caboto Trieste (TS) OGGETTO: Domanda di iscrizione nell elenco degli operatori economici dell EZIT. Il sottoscritto... nato a... il... residente a... in via... quale titolare/legale rappresentante/(altro) 1... di... con sede in... in via... oppure con studio in... via/piazza... n.... codice fiscale... e P.IVA tel.... fax... chiede in conformità a quanto previsto dal Regolamento per la formazione e la gestione dell elenco degli operatori economici dell EZIT l iscrizione all elenco degli operatori economici dell EZIT per le categorie di lavori e/o servizi e/o forniture di seguito indicate 2 : (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie e alle classi d interesse) 1 La dichiarazione deve essere resa dal titolare o dal legale rappresentante (o da persona abilitata ad impegnare l operatore economico) del richiedente. La dichiarazione deve essere resa in conformità al D.P.R. n. 445/2000, allegando copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 2 Barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie d interesse.

2 SEZIONE A LAVORI Impianti e/o relativa manutenzione 1.01 Impianti antincendio Classe: Impianti elevatori Classe: Impianti di trasmissione dati e apparati di rete Classe: Impianti di videosorveglianza Classe: Impianti termo-idraulici, di riscaldamento/raffreddamento Classe: Impianti elettrici e elettromeccanici Classe: Impianti fotovoltaici Classe: Impianti di allarme e sicurezza Classe: Impianti telefonici Classe: Impianti idraulici e idro-sanitari Classe: Lavori edili 2.01 Opere di muratura Classe: Opere da pittore Classe: Opere da serramentista Classe: Opere da fabbro Classe: Opere di impermeabilizzazione Classe: Opere di pavimentazione e rivestimento Classe: Lavori vari 3.01 Opere di sistemazione esterna, strade, fognature e relativi sottoservizi Classe: Lavori su raccordi ferroviari Classe: Segnaletica stradale Classe: Opere da giardiniere e florovivaista Classe: SEZIONE B SERVIZI Servizi di manutenzione 4.01 Manutenzione apparati informatici Classe: Manutenzione sistemi per telecomunicazioni Classe: Servizi di consulenza 5.01 Consulenza legale Classe: Consulenza per certificazione ISO Classe: Consulenza in tema di progettazione comunitaria Classe: Consulenza tecnica sugli immobili Classe: Consulenza tecnica sugli impianti Classe: Consulenza IT Classe: Servizi informatici 6.01 Data entry Classe: Sviluppo e manutenzione software Classe: Servizi ambientali 7.01 Raccolta e smaltimento rifiuti Classe: Prelievo ed analisi chimico-fisica campioni di terreno, acque, sedimenti Classe: Esecuzione sondaggi geognostici e/o piezometri e prelievo campioni Classe: Spurgo di piezometri Classe: Utenze 8.01 Elettricità Classe: Gas Classe: Telefonia fissa Classe: Telefonia mobile Classe: Trasmissione dati Classe: 1 2 3

3 Servizi vari 9.01 Accoglienza e reception Classe: Sorveglianza e vigilanza Classe: Gestione degli archivi cartacei e memorizzazione su supporti informatici Classe: Pulizia Classe: Facchinaggio e imballaggio Classe: Traduzione ed interpretariato Classe: Servizi tipografici Classe: Servizi fotografici Classe: Composizione grafica Classe: Organizzazione di convegni e iniziative di rappresentanza Classe: Ristorazione e catering Classe: Noleggio autovetture con conducente Classe: Servizi assicurativi Classe: SEZIONE C FORNITURE Arredamento, apparecchiature ed attrezzature per ufficio Mobili, complementi d arredo Classe: Corpi illuminanti, lampade Classe: Hardware, software e altro materiale informatico Classe: Toner e materiali di consumo Classe: Forniture varie Articoli promozionali Classe: Materiale di cancelleria Classe: Materiale igienico-sanitario Classe: Carta Classe: Locazione/acquisto di autoveicoli Classe: A tal fine, consapevole delle responsabilità penali comminate dalla legge in caso di dichiarazioni false e mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., sotto la propria personale responsabilità dichiara ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. - di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; - che nei confronti 3 del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale), dei soci e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo), dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del direttore tecnico ove presente, del socio unico persona fisica ove presente e del socio di maggioranza ove presente in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società), non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575; 3 Barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale.

4 - che nei confronti 4 del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale), dei soci e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo), dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del direttore tecnico ove presente, del socio unico persona fisica ove presente e del socio di maggioranza ove presente in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio), non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; - che nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche indicate nel punto precedente nell anno antecedente la domanda di iscrizione, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; nel caso in cui nei confronti di tali soggetti sono stati emessi tali provvedimenti l impresa deve dimostrare la propria completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata 5 ; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n ; - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dall EZIT e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana; - che nel casellario informatico delle imprese istituito presso l'osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture non è stata inserita nessuna informazione in ordine a false dichiarazioni rese dall Impresa/Società/Consorzio in merito a requisiti e a condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento di subappalti; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana; 4 Barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale. 5 L esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. 6 L esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione.

5 - di essere in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e s.m.i.; - che nei confronti dell Impresa/Società/Consorzio non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; - che nel casellario informatico delle imprese istituito presso l Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture non è stata inserita nessuna informazione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; - che nei confronti dell Impresa/Società/Consorzio non sussistono i divieti di cui all art. 38 comma 1 lettera m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - di essere in regola con le disposizioni di cui all art. 38 comma 1 lettera m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - che non sussistono cause di esclusione di cui alla Legge n. 383/2001 e s.m.i. e alla Legge n. 266/2002 e s.m.i., in quanto l Impresa/Società/Consorzio non si è avvalso/a di piani di emersione dal sommerso ovvero ha terminato il periodo di emersione; - di adempiere agli obblighi inerenti la sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa in materia, con particolare riferimento al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.; - che il fatturato globale realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari, approvati alla data di presentazione della domanda di iscrizione, è risultato pari a 7 : ESERCIZI FINANZIARI Somma esercizi FATTURATO - che il fatturato specifico realizzato negli ultimi tre anni per lavori e/o servizi e/o forniture analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione è pari a 5 : Descrizione del lavoro/servizio/fornitura Periodo di esecuzione dell'appalto Categoria di lavori e/o servizi e/o forniture (indicare il codice di riferimento) Importo (IVA esclusa) 7 Da non compilare nei casi di cui all art. 4 comma 1 lettera C punto 2 del Regolamento per la formazione e la gestione dell elenco degli operatori economici (domanda d iscrizione per lavori oltre ,00 - classe 4).

6 allega a) certificato d iscrizione nel registro della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura, rilasciato nei sei mesi antecedenti alla domanda di iscrizione 8 ; oppure a) certificato d iscrizione all Albo professionale, rilasciato nei sei mesi antecedenti alla domanda di iscrizione 6 ; oppure a) dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 inerente l iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura oppure inerente l iscrizione all Albo professionale 9 ; b) copia dell attestato relativo al corso di 40 ore per Valutatori dei Sistemi di Gestione Ambientale (audit di prima e seconda parte) per ciascun auditor abilitato che si intende impiegare nell esecuzione del servizio 10 ; c) copia dell iscrizione all Albo Nazionale Gestori Ambientali per il trasporto di rifiuti 11 ; d) copia dell attestato di accreditamento SINAL (o ACCREDIA) 12 ; e) attestazione SOA in riferimento ai lavori per i quali si chiede l iscrizione 13 ; f) statuto ed atto costitutivo del Consorzio in copia conforme con le modalità di cui al D.P.R. n. 445/ ; g) modulo di informativa ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n ; h) copia fotostatica del documento d identità del sottoscrittore, in corso di validità; i) copia della Procura speciale 16 ; j) altra eventuale documentazione che si vuole allegare. Data, / / Timbro e firma 8 Qualora la domanda di iscrizione sia presentata da un Consorzio dovranno essere allegati i Certificati del Consorzio stesso e di tutti i consorziati. Qualora la domanda di iscrizione sia presentata da liberi professionisti associati dovranno essere allegati i Certificati di tutti i professionisti. 9 Qualora la domanda di iscrizione sia presentata da un Consorzio dovranno essere allegate le dichiarazioni sostitutive del Consorzio stesso e di tutti i consorziati. Qualora la domanda di iscrizione sia presentata da liberi professionisti associati dovranno essere allegate le dichiarazioni sostitutive di tutti i professionisti. 10 In caso di domanda d iscrizione nella categoria In caso di domanda d iscrizione nella categoria In caso di domanda d iscrizione nella categoria Nei casi di cui all art. 4 comma 1 lettera C punto 2 del Regolamento per la formazione e la gestione dell elenco degli operatori economici (domanda d iscrizione per lavori oltre ,00 - classe 4). 14 Da allegare solo qualora la domanda di iscrizione sia presentata da un Consorzio. 15 Qualora detto modulo non venga allegato, la domanda di iscrizione costituirà a tutti gli effetti implicita dichiarazione di avvenuta informazione relativa agli elementi indicati dall art. 13 del D.Lgs. n. 196/ Nel caso in cui la domanda d iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore Speciale.