SOCIETÀ ITALIANA NEUROFISIOLOGIA CLINICA
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- Simone Antonucci
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1 SOCIETÀ ITALIANA NEUROFISIOLOGIA CLINICA Percorso di Formazione e Certificazione in Neurofisiologia Clinica Pediatrica Formulario per il Riconoscimento dei Centri di Formazione Modulo EEG e PE Modulo ENMG e PE Da inviare a: segreteria.sinc@ptsroma.it Per informazioni: Segreteria SINC c/o PTS s.r.l. Via Nizza Roma Tel. 06/ Fax 06/
2 1. Informazioni sul Centro di Neurofisiologia Clinica Denominazione: Indirizzo: Telefono: Fax: 2. Responsabile del Centro di Formazione Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 5 anni ed indicatori bibliometrici (impact factor ed indice H) riguardanti tutte le pubblicazioni 3. Tutori designati per la formazione Nota: Il tutore può operare anche in sedi diverse da quella del responsabile del centro di formazione ed occuparsi di aspetti particolari della formazione. Il tutore puo essere impegnato in un solo modulo di formazione. Tutore 1 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: 2
3 Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Indirizzo: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 5 anni ed indicatori bibliometrici (impact factor ed indice H) riguardanti tutte le pubblicazioni Tutore 2 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: 3
4 Indirizzo: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 5 anni ed indicatori bibliometrici (impact factor ed indice H) riguardanti tutte le pubblicazioni Tutore 3 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Indirizzo: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 5 anni ed indicatori bibliometrici (impact factor ed indice H) riguardanti tutte le pubblicazioni 4
5 Tutore 4 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Indirizzo: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 5 anni ed indicatori bibliometrici (impact factor ed indice H) riguardanti tutte le pubblicazioni 4. Personale del Centro di Formazione Medici (oltre ai tutori) con percentuale di impegno in Neurofisiologia Clinica: o o o o 5
6 Numero tecnici di Neurofisiopatologia/Neurofisiologia Clinica: Numero infermieri: Personale amministrativo: Altro personale (specificare) : 5. Attività del Centro di Formazione Numero pazienti esaminati nel Centro (dati anno precedente) EEG Pediatrici EEG età < 2 aa EEG neonatali Video-EEG Pediatrici Video-EEG età < 2 aa o neonatali Polisonnografie Pediatrici Polisonnografie età < 2 aa o neonatali ENMG Pediatrici ENMG età < 2 aa ENMG neonatali VEP Pediatrici VEP età < 2 aa VEP neonatali BAER Pediatrici BAER età < 2 aa BAER neonatali SEP Pediatrici SEP età < 2 aa SEP neonatali Numero Anno 6
7 PEM Pediatrici PEM età < 2 aa 6. Spazi, apparecchiature, protocolli Spazio totale a disposizione del centro (m 2 ) : Numero stanze per diagnostica: Numero stanze per refertazione: Lista apparecchiature: Tipologia Caratteristiche principali Anno di acquisto 7
8 Viene effettuata l archiviazione elettronica degli esami: - EEG SI No - ENMG SI No - PE SI No Sono impiegate line guida/protocolli operativi? - EEG SI No Se si, quali? - ENMG SI No Se si, quali? - PE SI No Se si, quali? 7. Didattica e formazione Tipo e frequenza incontri per discussione/aggiornamento: 8
9 Disponibilità infrastrutture per incontri/insegnamento (stanza dedicata, audiovisivi etc ): SI No Se si, quali? Caratteristiche particolari della formazione offerta nel Centro: 8. Centri, ambulatori specialistici, UO che cooperano con il Centro di Formazione EPILESSIA 9
10 Responsabile Pazienti / Anno DISTURBI DEL SONNO Responsabile Pazienti / Anno MALATTIE NEUROMUSCOLARI Responsabile Pazienti / Anno ALTRO (specificare) Responsabile Pazienti / Anno ALTRO (specificare) 10
11 Responsabile Pazienti / Anno UO di Neuropsichiatria infantile Denominazione: Indirizzo: Responsabile: Numero letti degenza: Numero ricoveri/anno: Sede di Specializzazione: SI No Descrizione della collaborazione: UO di Neurochirurgia Denominazione: Indirizzo: 11
12 Responsabile: Numero letti degenza: Numero ricoveri/anno: Sede di Specializzazione: SI No Descrizione della collaborazione: Altre cooperazioni (specificare): Rianimazione: Ortopedia/Traumatologia: Medicina Interna: Altro: 9. Altre informazioni sul Centro ritenute utili ai fini del riconoscimento 12
13 Data Firma del Responsabile del Centro di Formazione 13
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