SOCIETÀ ITALIANA NEUROFISIOLOGIA CLINICA
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1 SOCIETÀ ITALIANA NEUROFISIOLOGIA CLINICA Percorso di Formazione e Certificazione in Neurofisiologia Clinica Formulario per il Riconoscimento dei Centri di Formazione Modulo EEG e PE Modulo ENMG e PE Da inviare a: segreteria.sinc@ptsroma.it Per informazioni: Segreteria SINC c/o PTS s.r.l. Via Nizza Roma Tel. 06/ Fax 06/
2 1. Informazioni sul Centro di Neurofisiologia Clinica Denominazione: Telefono: Fax: 2. Responsabile del Centro di Formazione Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 10 anni 3. Tutori designati per la formazione Nota: Il tutore può operare anche in sedi diverse da quella del responsabile del centro di formazione ed occuparsi di aspetti particolari della formazione (es: EEG pediatrico). Il tutore puo essere impegnato in un solo modulo di formazione. Tutore 1 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: 2
3 Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 10 anni Tutore 2 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: 3
4 Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 10 anni Tutore 3 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 10 anni Tutore 4 Modulo EEG PE Modulo ENMG PE 4
5 Nome: Specializzazione: anno: Percentuale impegno in Neurofisiologia Clinica: Appartenenza a Società Scientifiche: Telefono: Fax: Allegare CV in formato europeo con lista delle pubblicazioni degli ultimi 10 anni 4. Personale del Centro di Formazione Medici (oltre ai tutori) con percentuale di impegno in Neurofisiologia Clinica: o o o o Numero tecnici di Neurofisiopatologia/Neurofisiologia Clinica: Numero infermieri: 5
6 Personale amministrativo: Altro personale (specificare) : 5. Attività del Centro di Formazione Numero pazienti esaminati nel Centro (dati anno precedente) EEG EEG Pediatrici Video-EEG Video-EEG Pediatrici Polisonnografie ENMG VEP BAER SEP PEM Numero Anno 6. Spazi, apparecchiature, protocolli Spazio totale a disposizione del centro (m 2 ) : Numero stanze per diagnostica: Numero stanze per refertazione: Lista apparecchiature: Tipologia Caratteristiche principali Anno di acquisto 6
7 Viene effettuata l archiviazione elettronica degli esami: - EEG SI No - ENMG SI No - PE SI No Sono impiegate line guida/protocolli operativi? - EEG SI No Se si, quali? - ENMG SI No 7
8 Se si, quali? - PE SI No Se si, quali? 7. Didattica e formazione Tipo e frequenza incontri per discussione/aggiornamento: Disponibilità infrastrutture per incontri/insegnamento (stanza dedicata, audiovisivi etc ): SI No Se si, quali? Caratteristiche particolari della formazione offerta nel Centro: 8
9 8. Centri, ambulatori specialistici, UO che cooperano con in Centro di Formazione EPILESSIA Responsabile Pazienti / Anno DISTURBI DEL SONNO Responsabile Pazienti / Anno MALATTIE NEUROMUSCOLARI Responsabile 9
10 Pazienti / Anno ALTRO (specificare) Responsabile Pazienti / Anno ALTRO (specificare) Responsabile Pazienti / Anno UO di Neurologia Denominazione: Responsabile: Numero letti degenza : Numero ricoveri/anno: 10
11 Sede di Specializzazione: SI No Descrizione della collaborazione: UO di Neurochirurgia Denominazione: Responsabile: Numero letti degenza: Numero ricoveri/anno: Sede di Specializzazione: SI No Descrizione della collaborazione: UO di Neuropsichiatria infantile Denominazione: 11
12 Responsabile: Numero letti degenza: Numero ricoveri/anno: Sede di Specializzazione: SI No Descrizione della collaborazione: Altre cooperazioni (specificare): Rianimazione: Ortopedia/Traumatologia: Medicina Interna: Altro: 12
13 9. Altre informazioni sul Centro ritenute utili ai fini del riconoscimento Data Firma del Responsabile del Centro di Formazione 13
SOCIETÀ ITALIANA NEUROFISIOLOGIA CLINICA
SOCIETÀ ITALIANA NEUROFISIOLOGIA CLINICA Percorso di Formazione e Certificazione in Neurofisiologia Clinica Pediatrica Formulario per il Riconoscimento dei Centri di Formazione Modulo EEG e PE Modulo ENMG
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