ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E RELATIVE AUTODICHIARAZIONI

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Fiora Cenci
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1 ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E RELATIVE AUTODICHIARAZIONI Spett.le Università degli Studi di Catania Piazza Università, Catania OGGETTO: Istanza di manifestazione di interesse per la partecipazione alla selezione degli operatori economici da invitare alla procedura negoziata, finalizzata all'acquisizione della copertura assicurativa "Infortuni" ai sensi dell'articolo 36, comma 2, lett.b), del D.Lgs.50/2016 ss.mm.ii.gig: Il sottoscritto (cognome e nome) C.F.,natoa ( )il (luogo) (prov.) (data) residente a ( J, CAP, 1nv1a,,n in nome del concorrente " " con sede legale in (. J CAP invia,,n P. IVA Codice fiscale nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) o Titolare o legale rappresentante o Procuratore speciale/ generale Modello di Istanza di partecipazione Pag. 1 di 5

2 MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ad esser invitato alla successiva procedura negoziata, ai sensi dell'art. 36, comma 2, lett. b), del D. Lgs. 50/2016, per l'affidamento del "Servizio assicurativo (CPV ): INFORTUNI dell'università degli Studi di Catania", nella qualità di o Impresa Singola, ai sensi dell'art del codice civile o Impresa Mandataria capogruppo del raggruppamento temporaneo costituito/costituendo, ai sensi dell'articolo 48 del D. Lgs. n. 50/2016 e ss. mm. ii. o Impresa Mandante del raggruppamento temporaneo costituito/costituendo, ai sensi dell'articolo 48 del D. Lgs. n. 50/2016 e ss. mm. ii o Impresa Mandataria capogruppo del consorzio ordinario costituito/costituendo o Impresa Mandante del consorzio ordinario costituito/costituendo DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1. di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e ss. mm. ii.; 2. di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale (art. 83 del D. Lgs. 50/2016), precisamente, che l'impresa è iscritta nel registro della Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura della Provincia di per la seguente attività e che i dati sono i seguenti: numero di iscrizione: data di iscrizione: forma giuridica: codice attività: categoria: tipologia di impresa: o micro impresa Modello di Istanza di partecipazione Pag. 2 di 5

3 o piccola impresa o media impresa o grande impresa oppure, per gli operatori economici appartenenti ad un altro Stato membro non residente in Italia, che l'impresa è iscritta (secondo le modalità vigenti nello Stato di residenza) in uno dei registri professionali o commerciali di cui all'allegato XVI al D. Lgs. 50/2016 e ss. mm ii.; 3. che l'impresa, con sede legale in Italia, è in possesso dell'autorizzazione IVASS ali' esercizio di attività assicurativa, nel territorio nazionale, nei rami di rischio oggetto della presente gara, ai sensi del D.Lgs. n. 209/2005 o altra documentazione analoga rilasciata dal ministero per lo sviluppo economico; ovvero che l'impresa, con sede legale in uno Stato membro dell'unione Europea diverso dall'italia, è in possesso dell'autorizzazione equipollente per le imprese di altro Stato U.E.; 4. di essere in possesso della necessaria capacità economica e finanziaria (artt. 83 e 86, comma 4 del D.Lgs. 50/2016) e, precisamente, di avere realizzato una raccolta premi complessiva nel ramo Infortuni, negli esercizi , pari ad almeno Euro ,00; 5. di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale (artt. 83 e 86, comma 4 del D.Lgs. 50/2016) e, precisamente di avere stipulato nel triennio antecedente alla data dell'avviso, ( ) in favore di Pubbliche Amministrazioni od Aziende private, almeno 3 servizi assicurativi nel ramo infortuni di cui almeno uno con premio annuo lordo pari ad almeno Euro I , 00 ( centomila/00). 6. in caso di Coassicurazioni, che la partecipazione alla procedura negoziata viene effettuata congiuntamente alle seguenti Imprese: (indicare il ruolo: coassicuratrice/delegataria), (indicare il ruolo: coassicuratrice/delegataria), Modello di Istanza di partecipazione Pag. 3 di 5

4 e che, con riferimento ai punti precedenti, che i requisiti di capacità economica e finanziaria e tecnica previsti sono posseduti da ciascuna Impresa facente parte del riparto di coassicurazione, nei termini illustrati dalla seguente tabella Possesso requisito Impresa concorrente a) b) Impresa delegataria SI NO SI NO 7. (in caso di R.T.l. costituiti o costituendi, nonché di consorzi costituendi) che la partecipazione alla presente procedura negoziata viene effettuata congiuntamente alle seguenti Imprese: (indicare il ruolo: mandante/mandataria), (indicare il ruolo: mandante/mandataria), e che i requisiti previsti sono posseduti da questa Impresa e dalle componenti il raggruppamento, nei termini illustrati dalla seguente tabella Possesso requisito Impresa concorrente a) b) Impresa mandataria SI NO... % Impresa mandante SI NO... % Impresa mandante SI NO... % Impresa mandante SI NO... % 8. di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l'università degli Studi di Catania che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa; 9. di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento del "Servizio assicurativo (CPV ): Infortuni dell'università degli Studi di Catania", che invece dovrà essere dichiarato Modello di Istanza di partecipazione Pag.4di 5

5 dall'interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dall'università degli Studi di Catania nei modi di legge; 10. di avere preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell'avviso esplorativo per la manifestazione di interesse, che costituiranno la base per la successiva eventuale negoziazione con l'università; 11. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 53 del D. Lgs. 50/2016 e ss. mm. ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione; 12. che il domicilio eletto e i recapiti ai quali inviare le comunicazioni inerenti la procedura di affidamento di cui al presente Avviso, sono i seguenti: Via/Piazza, n., C.A.P. e te!., fax e che autorizza l'università degli Studi di Catania all'utilizzo, a sua insindacabile scelta, di uno di tali mezzi per qualsiasi comunicazione, impegnandosi a comunicare altro indirizzo o altro mezzo di comunicazione, in caso di impossibilità d'uso di quello dichiarato. li ' (località) Firmato in modalità elettronica N.B. 1) Deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto dichiarante; 2) La presente dichiarazione deve essere redatta e sottoscritta: dal legale rappresentante della Società in caso di concorrente singolo; in caso di raggruppamento di imprese, dal legale rappresentante di ciascuna società che costituisce o costituirà il R.T.I.; in caso di richiesta sottoscritta da un procuratore della società, deve essere allegata, in originale o in copia autentica, la relativa procura. Modello di Istanza di partecipazione Pag. 5 di 5

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