APPALTO MANUTEZIONE STRADE BIANCHE ANNO 2019 DOMANDA PARTECIPAZIONE

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1 AVVISO ESPLORATIVO PER ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALL AFFIDAMENTO NEL MERCATO ELETTRONICO - MEPA - TRAMITE PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL ART. 36, COMMA 2 LETT. B) D.L.GS. 50/2016 APPALTO MANUTEZIONE STRADE BIANCHE ANNO 2019 DOMANDA PARTECIPAZIONE A) Il sottoscritto _ nato a il Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante, procuratore, altro (specificare) ragione sociale con sede legale in Prov. CAP Via/Piazza _ N. e sede amministrativa in Prov. CAP Via/Piazza _ N. Partita IVA C.F. partecipa come: a) impresa singola; b) Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2 lettera d) ed e) del D.Lgs.n. 50/2016): costituito costituendo e di partecipare alla presente gara congiuntamente alle seguenti imprese: mandante mandataria mandante mandataria mandante mandataria c) Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs.n. 50/2016) Il Consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 48, comma 7, del D.Lgs.n. 50/2016, concorre con le

2 seguenti imprese consorziate: parte del servizio svolto (descrizione) % del servizio svolto ; d) Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs.n. 50/2016) Il Consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 48, comma 7, del D.Lgs.n. 50/2016, concorre con le seguenti imprese consorziate: e) aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'art. 3, comma 4-ter del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016): A) meramente contrattuale con organo comune (in possesso dei requisiti per assumere il ruolo di mandatario) e potere di rappresentanza; B) rete-contratto dotata di organo comune privo di rappresentanza o rete- contratto sprovvista di organo comune; b1) RTI costituito; b2) RTI non ancora costituito; C) rete-soggetto con fondo patrimoniale comune e organo comune formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e

3 quota di partecipazione): se la struttura delle rete rientra nelle fattispecie A) o B1): 1. Capogruppo 2. Mandante 3. Mandante se la struttura delle rete rientra nella fattispecie B2): 1. Capogruppo 2. Mandante 3. Mandante se la struttura delle rete rientra nella fattispecie C): concorre in nome proprio e per conto delle seguenti imprese aggregate (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale): 1. ; 2. ; 3. ; 4. ;

4 MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE per l'inserimento nell'elenco degli operatori economici da invitare alla procedura di affidamento mediante procedura negoziata ex art. 36 comma 2 lett. b) nel mercato elettronico MePA della manutenzione strade bianche anno 2019 nel Comune di Trevignano, Inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1) Di possedere i seguenti requisiti di ordine generale: a) di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all art. 80 del del D.lgs. 50/2016 s.m.i; b) di rispettare le condizioni di cui all art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 e ss.mm.ii.; c) di non essere incorso in divieti a contrattare con la pubblica amministrazione; 2) Di possedere i seguenti requisiti di ordine professionale: Iscrizione registro Imprese Camera di Commercio di Numero registro data forma giuridica Attività per la quale è iscritto (deve corrispondere a quella oggetto dell avviso di manifestazione di interesse): (in caso di cooperative) Iscrizione all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero dello Sviluppo Economico a cura della Camera di Commercio; Numero registro data forma giuridica Attività per la quale è iscritto (deve corrispondere a quella oggetto dell avviso di manifestazione di interesse): (in caso di cooperative sociali) iscrizione all Albo Regionale delle cooperative sociali ex art. 9 della L. 381/1991 Numero registro data forma giuridica Attività per la quale è iscritto (deve corrispondere a quella oggetto dell avviso di manifestazione di interesse): In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti, Consorzio Ordinario di concorrenti, aggregazioni tra imprese i motivi di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 PUNTO 1), ed i requisiti di idoneità professionale PUNTO 2), devono essere auto dichiarati da ciascun soggetto facente parte il consorzio o il raggruppamento. 3) Di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnica: di avere consolidata esperienza nel settore della manutenzione delle strade bianche (documentabile) mediante i seguenti servizi e/o concessioni prestati nel triennio :

5 Anno 2016 OGGETTO DELL'AFFIDAMENTO DESTINATARIO PUBBLICO O PRIVATO IMPORTO ONERI FISCALI ESCLUSI ANNO 2017 OGGETTO DELL'AFFIDAMENTO DESTINATARIO PUBBLICO O PRIVATO IMPORTO ONERI FISCALI ESCLUSI ANNO 2018 OGGETTO DELL'AFFIDAMENTO DESTINATARIO PUBBLICO O PRIVATO IMPORTO ONERI FISCALI ESCLUSI In caso di soggetti di cui all art. 45, comma 2, lettere b) e c) del D.Lgs. 50/2016: i requisiti devono essere comprovati dal Consorzio. In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti, aggregazioni tra imprese ex art. 45, comma 2, lett. f), il requisito di cui al Punto 3) deve essere posseduto cumulativamente da tutti i partecipanti al Raggruppamento. In caso di Consorzio Ordinario di concorrenti ex art. 45, comma 2, lett. e), il requisito di cui al Punto 3) deve essere posseduto cumulativamente da tutte le imprese indicate dal Consorzio Ordinario quali esecutrici del servizio. Ulteriori specifiche in merito alla ripartizione dei requisiti verranno comunicati in sede di gara.

6 4) di possedere le attrezzature e gli automezzi necessari per l espletamento dell appalto in oggetto le quali dovranno essere in regola con le prescrizioni del Codice della Strada, ed assicurati presso primaria Compagnia assicuratrice; 5) di essere iscritti e presenti sul Me.PA, con attivazione per il Bando Lavori stradali categoria OG3 ; 6) di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, di tutte le condizioni incluse nell avviso di indagine; 7) che non sussistono cause di esclusione secondo quanto previsto dalla normativa vigente espressamente riferite alla Ditta e a tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza; 8) che l impresa non è stata inadempiente o colpevole di gravi negligenze di precedenti contratti con codesta o altre Amministrazioni; 9) di rispettare nei confronti le norme dei lavoratori le normative vigenti in materia assicurativa e previdenziale, retributiva e di prestazione di lavoro nonché delle norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.Lgs. n. 81/08) nonché il rispetto di tutti gli ivi inclusi obblighi formativi (D.Lgs. 81/2008 e D.P.R. 177/2011); 10) di non aver subito l irrogazione di alcuna delle sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs 231/2001 e s.m.i. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgd 81/2008; 11) di rispondere all osservanza delle condizioni economiche e normative dei lavoratori previste dal contratti collettivi nazionali ed integrativi territoriali, in vigore per il settore e per la zona nella quale si eseguono le prestazioni; 12) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori e di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; Il sottoscritto dichiara inoltre: di autorizzare come mezzo per il ricevimento delle comunicazioni l utilizzo del seguente indirizzo di posta elettronica certificata..... oppure posta elettronica....; Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e agli incaricati interni ed esterni della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati ai predetti procedimenti che ne faranno richiesta motivata ai sensi della normativa vigente ed in particolare della L. 241/90.., lì.. firma del Legale rappresentante... N.B.: La presente dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante o da persona autorizzata ad impegnare la Ditta, mediante delega o procura o mandato d agenzia da allegare contestualmente in copia, deve essere altresì corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità del sottoscrittore.