MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

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Vanessa Gambino
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4 Allegato 1 AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA D.LGS. 50/2016 PER L AFFIDAMENTO PER I LAVORI PRODROMICI AL COMPLETAMENTO DEI PIANI 10 E 11 DEL P.O. CASTELFRANCO VENETO DELL AZ. ULSS N. 2 DISTRETTO ASOLO. MANIFESTAZIONE DI INTERESSE Alla Azienda ULSS n. 2 MARCA TREVIGIANA - Distretto Asolo Via Sant Ambrogio di Fiera n TREVISO Il sottoscritto... Nato a... (...) il.... In qualità di *... Dell impresa con sede legale in prov. Via C.F. partita IVA posizione INPS posizione INAIL (*La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest ultimo caso deve essere fornito dall impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma.). Va allegata la fotocopia di un documento di identità del firmatario MANIFESTA Il proprio interesse ad essere invitato a partecipare alla procedura negoziata ex art. 36 comma 2 lettera c) del d.lgs. 50/2016 per l affidamento dei lavori prodromici al completamento dei piani 10 e 11 del p.o. castelfranco veneto dell az. ulss n. 2 distretto asolo. A tal fine, pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità DICHIARA a) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio / Albo/Registro di... per la/le seguente/i attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti _ numero di iscrizione. _ data di iscrizione... _ forma giuridica.... _ sede _ codice fiscale e partita iva. _ titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari: (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): Nome Cognome qualifica data e luogo di nascita 1

5 Allegato 1 AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA D.LGS. 50/2016 PER L AFFIDAMENTO PER I LAVORI PRODROMICI AL COMPLETAMENTO DEI PIANI 10 E 11 DEL P.O. CASTELFRANCO VENETO DELL AZ. ULSS N. 2 DISTRETTO ASOLO. E di allegare copia iscrizione camera di commercio, albo ( ); - di essere in possesso della certificazione SOA per la categoria lavori per la quale intende manifestare interesse: (indicare con una X la categoria di interesse) OG 1 OS6 OS8 - di essere in possesso dei requisiti di carattere generale; - di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le condizioni contenute nell avviso esplorativo; - di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D. Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; - che le comunicazioni destinate alla ditta devono essere effettuate ai seguenti recapiti: Fax n. Indirizzo Li, - fotocopia di un documento di identità del firmatario. Allega TIMBRO DELL IMPRESA/SOCIETA RAPPRESENTANTE FIRMA DEL LEGALE ALLEGATI 1. COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ; 2. Copia iscrizione camera di commercio, Albo ( ); 3. Attestazione SOA; N.B.: La presente istanza-dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante della Ditta o da persona autorizzata ad impegnare la stessa, mediante delega o procura da allegare contestualmente in copia, deve essere altresì corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità. Nel caso di Consorzi di cui all art. 45 d. lgs. 50/16 e ss.mm.ii. la dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere compilata e sottoscritta dal consorzio e dal consorziato eventualmente indicato. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi consorziate o da consorziarsi la medesima dichiarazione deve essere sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento temporaneo di imprese o il consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 45 del d.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.. Z:\ALBERO\05 LAVORI e SERVIZI\01 GARE\02 v Massetti intonaci 10 e 11\ALLEGATO_ manifestazione 1.doc 2

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