COMUNE DI MARTIS Provincia di Sassari

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1 COMUNE DI MARTIS Provincia di Sassari Allegato A Viale Trieste, 1 - C.A.P Tel Fax C.F servizisociali@comune.martis.ss.it MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE A PROCEDURA NEGOZIATA (ART. 36 COMMA 2 LETT. B D.LGS. 50/16 E S.M.I.) PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE, DEL SERVIZIO DI COMUNITA ALLOGGIO ANZIANI PER LA DURATA DI ANNI CINQUE. CIG AA4 Spett. COMUNE DI MARTIS Servizio Sociale V.le Trieste n. 1, MARTIS (SS) Il sottoscritto in qualità di. del/della. denominazione.... forma giuridica, con sede legale in, prov.., CAP.. via e n. civ... tel.. fax.. e mail...pec:. quale: [_]concorrente singolo; [_] consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati: Impresa consorziata Impresa consorziata Impresa consorziata [_] capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato ; [_] mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato ; [_]

2 ; quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, MANIFESTA Il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata per l affidamento in concessione del servizio di gestione della Comunità Alloggio anziani del Comune di Martis sita a Martis in C.so Umberto I n. 42/44, per il periodo di anni cinque. A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi: dell articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; dell articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere; dell articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l ente pubblico ha l obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato; DICHIARA Nella qualità di cui sopra, il possesso dei requisiti previsti nell avvisto di manifestazione di interesse prot. del In particolare: a. Che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di b. registro ditte n. per la seguente attività corrispondente al servizio in oggetto ed attesta i seguenti dati: numero iscrizione: data iscrizione: codice fiscale: forma giuridica del concorrente: c. organi di amministrazione, persone che li compongono. Indicare nominativi ed esatte generalità di tutti i soggetti dotati di poteri di rappresentanza, compresi i cessati dalla carica negli ultimi tre anni:

3 d. che l impresa è regolarmente iscritta al Registro regionale delle cooperative, ex art. 2 L.R. n 16/1997, Regione Sardegna: numero, sezione e categoria d iscrizione: e. che l impresa è in possesso dei requisiti per l iscrizione all Albo regionale della Sardegna ai sensi della L.R. n 16/97 e succ. modif. d. che l impresa è iscritta all Albo delle Società Cooperative tenuto dal Ministero delle AttivitàProduttive D.M (solo per le cooperative sociali nazionali); f. che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione indicate all articolo 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n 50. Allego dichiarazione per ciascuno dei seguenti soggetti (di cui al comma 3 art. 80 Dlgs 50/2016): g. che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono: Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza Carica ricoperta N.B.: indicare i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica) del titolare dell impresa individuale, ovvero di tutti i soci della società in nome collettivo, ovvero di tutti i soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice, nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti i direttori tecnici, gli institori e i procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi h. che nell anno antecedente la data della pubblicazione del bando per l affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti : Cognome e nome Luogo e data di nascita Residenza Carica ricoperta

4 i. che nei confronti dei soggetti sopraindicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016. f. che l impresa, in quanto tenuta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12 marzo 1999, n. 68. Indirizzo dell Ufficio Provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L. 68/99 j. che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso: - INPS (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): sede di Indirizzo matricola n - INAIL (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): sede di Indirizzo matricola n e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; k. Per le imprese straniere: che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso l. di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (e, in quanto cooperativa, anche verso i soci) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal seguente contratto collettivo nazionale di lavoro e se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali; m. Barrare solo l ipotesi che interessa: - che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001; - che l impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; n. di non essere mai stata, in passato, soggetta a risoluzioni o interruzioni di contratti causate da inadeguatezza del proprio operato o da inadempienze contrattuali per quanto riguarda attività analoghe svolte per Enti pubblici; o. che l impresa dispone di personale dipendente o associato, con qualificata esperienza nel settore dei servizi oggetto del presente avviso, in numero necessario per il funzionamento del servizio. p. Di essere in possesso della certificazione di qualità UNI EN ISO 9001 o ISO 9004 per i servizi indicati nel presente avviso pubblico OPPURE q. Di acquisire la certificazione di qualità UNI EN ISO 9001 o ISO 9004 prima della stipula del contratto nel caso in cui il concorrente risultasse aggiudicatario r. che l impresa ha il Bilancio in attivo;

5 s. che I l impresa ha il Bilancio in pareggio; Dichiara altresì - di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le condizioni contenute nell avviso; - di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; - che le comunicazioni destinate alla ditta devono essere effettuate ai seguenti recapiti: Indirizzo:Via N. Cap Località Prov Tel. Fax Indirizzo mail P.E.C. Luogo e Data N.B. Firma leggibile e per esteso del titolare/legale rappresentante Allegare copia del documento di identità in corso di validità dell istante. Il modulo è scaricabile in formato word modificabile, direttamente dal sito web del Comune di Martis all indirizzo In caso di imprese temporaneamente raggruppate o raggruppande, i requisiti di qualificazione economico-finanziari e tecnico-organizzativi richiesti devono essere posseduti dalla mandataria o da un impresa consorziata nella misura minima del 60 per cento e la restante percentuale cumulativamente dalle mandanti o dalle altre imprese consorziate ciascuna nella misura minima del 10 per cento; Elenco allegati: 1. ; 2. ; 3. ; 4. ;