ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Al Comune di Carlantino Corso Europa, Carlantino (FG) Manifestazioni di interesse nell'ambito dell'indagine di mercato preordinata all'invito a gara informale con procedura negoziata ai sensi dell'art. 3, lettera uuu), dell art. 36, comma 2, lettera b). e dell art. 95 del D.l.gs. n. 50/2016 SERVIZIO DI RACCOLTA PORTA A PORTA, TRASPORTO E CONFERIMENTO DEI RIFIUTI URBANI ED ASSIMILATI, SPAZZAMENTO STRADALE DOMANDA E DICHIARAZIONE UNICA (da rendere, sottoscritta dal titolare o legale rappresentante, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa). Il sottoscritto nato a (Prov. ) il, residente in (Prov. ), Via N. in qualità di della Ditta, con sede in (Prov. ), CAP Via n. C.F. Partita IVA. Tel. Fax PEC CHIEDE di essere invitato alla procedura per l affidamento del servizio in oggetto come: come impresa singola. come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le seguenti imprese: 1

2 come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le seguenti imprese:.. come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le imprese:..... come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le seguenti imprese: e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 2

3 DICHIARA a - che la Ditta risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di per le attività corrispondenti ai servizi oggetto della presente procedura e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: - numero di iscrizione: - REA: ; - data di iscrizione: ; - durata della ditta/data termine: ; - forma giuridica: - organi di amministrazione, direttori tecnici e soggetti cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso esplorativo: Cognome e Nome Qualifica Data e Luogo di Nascita Residenza b - di essere iscritto all Albo Nazionale dei Gestori Ambientali di cui al D.Lgs. 152/2006 e D.M. 406/1998 e s.m.i. per le seguenti categorie e classi: c di possedere tutti i necessari requisiti di ordine generale di cui all'art. 83 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e di qualificazione economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, per lo svolgimento del servizio in oggetto; d di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assistenziali e di avere le seguenti posizioni: - INPS sede di - matricola n. - INAIL sede di - codice ditta n. e di aver conseguito nell ultimo triennio ( ) un fatturato globale di impresa pari ad Euro ; f - di aver conseguito un fatturato relativo ai servizi analoghi a quelli oggetto del presente affidamento nel triennio precedente ( ) pari ad Euro ; g di essere in possesso di n. idonea/e referenza/e bancaria/e, rilasciate da almeno n. istituto/i, che attesti la capacità economica e finanziaria del partecipante con riferimento all oggetto ed al valore dell appalto, che allega alla presente istanza; h di essere in possesso di esperienza almeno triennale in servizi identici a quelli oggetto del presente affidamento come da elenco dei servizi di seguito riportato: Anno

4 Anno 2015 Anno 2016 i di aver gestito nel triennio almeno 1 (uno) appalto di servizi di raccolta e trasporto rifiuti solidi urbani presso un Comune con una popolazione servita non inferiore a abitanti, per una durata di almeno un anno consecutivo e di aver raggiunto una percentuale di raccolta media non inferiore al 60%, come da elenco di seguito riportato: Anno 2014 Anno 2015 Anno 2016 l di essere in possesso delle seguenti certificazioni del sistema di qualità aziendale: : m - di essere consapevole che, ai sensi dell'art. 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia. 4

5 n - di voler ricevere la comunicazione relativa all invito a partecipare alla gara al seguente indirizzo PEC: o - di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. p - di essere consapevole che è nella facoltà di questa Amministrazione sospendere, modificare o annullare la procedura relativa al presente avviso esplorativo e di non dar seguito all indizione della successiva gara informale per l affidamento del servizio. Luogo e data IL DICHIARANTE (timbro e firma) Allegare copia fotostatica del documento d'identità 5