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1 Allegato A 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO di TELEASSISTENZA (TELESOCCORSO/TELECONTROLLO) A FAVORE DELLE PERSONE ANZIANE RESIDENTI NEL TERRITORIO DI AFRAGOLA C.I.G. CPV Il sottoscritto nato il a... domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, in qualità di i e Legale Rappresentante /Procuratore dell impresa.. con sede in Via. codice fiscale n partita IVA n..... codice della ditta INAIL sede di. n... Posizioni Assicurative Territoriali P.A.T... Matricola aziendale INPS di.. n. CCNL applicato.settore DIMENSIONE AZIENDALE N. dipendenti barrare la casella che interessa da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 CATEGORIA DI OPERATORE ECONOMICO AI SENSI DELLA LEGGE N. 180/2011 barrare la casella che interessa GRANDE MEDIA PICCOLA MICRO CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto come: (barrare la voce che interessa) impresa singola. Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all art. 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/06 1

2 in proprio; per le seguenti consorziate: Consorzio stabile di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/06 in proprio; per le seguenti consorziate: Consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/06 costituito costituendo con le seguenti imprese: come RTI costituito costituendo con le seguenti imprese: (indicare denominazione e ruolo all interno dell RTI: mandataria/mandante) che la ripartizione del servizio all interno del RTI/Consorzio è la seguente: (da specificarsi per tutti i casi sopra riportati di partecipazione in RTI o consorzio) Capogruppo/ Mandataria o consorziata equiparata Mandante /esecutrice 1 esecutrice 2 esecutrice 3 esecutrice 4 Denominazione ditta % di partecipazione ed esecuzione della prestazione 2

3 TOTALE 100% a tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per mendaci, false dichiarazioni o per l uso di atti falsi, sotto la personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARA 1) di non trovarsi nelle condizioni previste nell art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs.163/06 e s.m.i.; 2) che, oltre al sottoscritto, i soggetti indicati nell art comma 1 lett. b) e c) - del D.Lgs. 163/2006, ivi compresi quelli cessati dalla carica nell arco temporale previsto dallo stesso art. 38, comma 1, sono i seguenti: Cognome Nome Data e luogo di nascita Carica ricoperta in carica/cessato ATTENZIONE: a pena di esclusione, le attestazioni di cui all art. 38, comma 1, lett. b), c) ed m-ter, devono essere rese personalmente da ciascuno dei soggetti indicati nell art. 38, comma 1, lettera b), del Codice (per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci). Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. a pena di esclusione, l attestazione del requisito di cui all art. 38, comma 1, lett. c), deve essere resa personalmente anche da ciascuno dei soggetti indicati nell art. 38, comma 1, lettera c) del Codice cessati nella carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara (per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, e direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci); nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d azienda, le suddette attestazioni devono essere rese anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l azienda nell ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 3

4 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nella quale si dichiari il possesso dei requisiti richiesti, indicando nominativamente i soggetti per i quali si rilascia la dichiarazione. 3) che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159; 4) l inesistenza di cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; 5) l'assenza delle condizioni di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 o di altri divieti a contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi della normativa vigente; 6) che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese o Albo provinciale delle Imprese artigiane. ai sensi della Legge n. 82/1994 e del D.M. n. 274/1997. di..: con numero Repertorio Economico Amministrativo.. per seguente attività/oggetto... 7) che l'impresa si trova in regola con gli obblighi previdenziali, assistenziali, di sicurezza e di condizioni di lavoro, previsti dalla legislazione del luogo dove deve essere eseguito l'appalto; 8) che l impresa, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera l) del D.Lgs. 163/2006: non è soggetta agli obblighi previsti per le assunzioni obbligatorie dalla legge 68/99; è soggetta agli obblighi sulle assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 ed è in regola con gli stessi; 9) che l impresa non si è avvalsa dei piani di emersione di cui alla Legge 383/2001, ovvero di essersene avvalsa ma che il relativo periodo si è concluso; 10) che, ai sensi dell art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006, il domicilio eletto per le comunicazioni è il seguente: Indirizzo: Tel. Fax P.E.C. 11) i seguenti dati dell impresa: Iscrizione CC.I.AA. N dal prov.. Posizione INPS... sede.... Posizione INAIL.. sede.... Agenzia delle Entrate competente... 12) di essere a conoscenza degli gli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 136/2010; 13) di aver preso attenta visione di tutta la documentazione di gara, segnatamente: Capitolato Speciale e relativi allegati; e di accettarne tutte le norme e disposizioni senza condizione o riserva alcuna; 14) ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. (barrare la casella relativa alla propria situazione) a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del c.c. con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; 4

5 b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti con cui si trova in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti con cui si trova in una situazione di controllo di cui all art del c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente; 15)dichiara,a pena di esclusione, ai sensi e per gli effetti dell art. 6 comma 2 lett. N del Piano per la prevenzione della corruzione, triennio 2014/2016, approvato con delibera di G.C. n 8 del 6 febbraio 2014 di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della Stazione Appaltante nei confronti dell impresa per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; 16)dichiara di rispettare il codice di comportamento integrativo dei dipendenti del Comune di Afragola consapevole che il mancato rispetto del predetto codice comporta la risoluzione di diritto del contratto d appalto. 17)di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 18) di impegnarsi a comprovare tempestivamente, su richiesta della Stazione Appaltante, il possesso di tutto o parte di quanto dichiarato con idonea documentazione. Luogo e data Il DICHIARANTE Allegata copia documento N del rilasciato da 5