MODELLO A. SCADENZA: 25 GENNAIO 2018 ore 12:00 ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI

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1 MODELLO A Spettabile COMUNE DI VERZEGNIS inviata solo via PEC al seguente indirizzo: comune.verzegnis@certgov.fvg.it OGGETTO: Manifestazione di interesse ad essere invitati alla procedura negoziata di cui all art. 36, comma 2 lettera c) del D.lgs.50/2016 e smi per l affidamento di APPALTO A: LAVORI DI REALIZZAZIONE E ADEGUAMENTO FUNZIONALE VIABILITA FORESTALE RIO SECCO-BOSCO LUINCIS A SERVIZIO DELLE PARTT DEL PGF E DELLA PROPRIETA PRIVATA IN COMUNE DI VERZEGNIS APPALTO B: LAVORI DI REALIZZAZIONE E MANUTENZIONE DELLA VIABILITA FORESTALE DI SERVIZIO AL COMPRENSORIO LUNZE PARTT DEL PGF IN COMUNE DI TOLMEZZO SCADENZA: 25 GENNAIO 2018 ore 12:00 ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI Il sottoscritto nato a (Pr. ) il in qualità di dell'impresa con sede legale (Pr) sede operativa (Pr) cod. fiscale p. IVA pec telefono fax ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 1

2 DICHIARA 1.a) che i dati relativi all Impresa sono i seguenti: Denominazione Forma giuridica Sede Codice fiscale Partita I.V.A. Posta elettronica Numero di telefono Numero di telefax C.C.I.A.A. sede di Numero di iscrizione (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) 1.b) che il titolare (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo), i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) o gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per altri tipi di società) sono i sigg.: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta 1.c) che i direttori tecnici sono i sigg.: Cognome e nome nato a in data CHIEDE di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto come: A. impresa singola; B. capogruppo-mandataria di A.T.I./consorzio di concorrenti/g.e.i.e. già costituiti; di A.T.I../consorzio di concorrenti/g.e.i.e. da costituire; di tipo orizzontale; di tipo verticale; di tipo misto; (per A.T.I.) che la quota percentuale di partecipazione al raggruppamento in caso di ATI: è pari al %; per la categoria, classifica è pari al %; per la categoria, classifica è pari al %; per la categoria, classifica è pari al %; per la categoria, classifica è pari al %; che l ATI sarà costituita come segue: 2

3 Ragione sociale Sede lavori Quota di partecipazione nella categoria Capogruppo Mandante Mandante Mandante (per A.T.I. già costituite) che l A.T.I. è già stata costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data con atto rep. n. del Notaio con sede in ; oppure (per consorzi/geie già costituiti) che il consorzio/geie è già stato costituito in data con atto rep. n. del Notaio con sede in ; (per consorzi di cui all art. 45, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 50/2016) che i consorziati per i quali consorzio concorre sono i seguenti Denominazione Sede C. impresa singola CON IL SEGUENTE OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO (in caso di ricorso all istituto dell avvalimento ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016); Ragione sociale Sede legale in via/piazza n. Comune Codice fiscale CAP Partita I.V.A. con riferimento ai seguenti requisiti: Classifica Classifica Classifica 3

4 DICHIARA di voler essere preferibilmente invitato alla seguente procedura tra le due in oggetto: (barrare nel caso in cui si voglia esprimere una preferenza sull appalto cui essere invitati, preferenza di cui si terrà conto per quanto possibile in sede di redazione degli elenchi degli operatori economici da invitare, secondo quanto previsto al punto 9 dell avviso) APPALTO A: Lavori di realizzazione e adeguamento funzionale viabilità forestale rio Secco-Bosco Luincis a servizio delle partt del PGF e della proprietà privata in comune di Verzegnis APPALTO B: Lavori di realizzazione e manutenzione della viabilità forestale di servizio al comprensorio Lunze partt del PGF in comune di Tolmezzo E ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A (Barrare le corrispondenti caselle all occorrenza) 7. che non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori come espressamente individuate dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., e di ogni altra situazione e condizione che possa determinare l esclusione dalle gare e/o l incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, così pure, per quanto a conoscenza, nei confronti di tutti i soggetti individuati ai sensi del medesimo articolo al comma di essere in possesso dell attestazione di qualificazione SOA regolarmente autorizzata ed in corso di validità, rilasciata da data rilascio per la categoria OG3; oppure di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 90 del DPR 207/2010 per lavori analoghi a quelli previsti al presente avviso (cat. OG3); 9. che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: con attività esercitata relativa alla tipologia oggetto di manifestazione di interesse; 10. di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 11. di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall interessato ed accertato nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento; 12. (PUNTO 9 A DELL AVVISO - IDONEITA OPERATIVA) che la sede legale dell impresa, è la seguente: via e che la distanza chilometrica dal luogo di esecuzione dell appalto (fissato simbolicamente in via Linussio 1 a Tolmezzo), calcolata con maps, è di km: e di essere a conoscenza che il Comune prenderà in considerazione la distanza più breve indicata dal medesimo sito; 13. (PUNTO 9 B DELL AVVISO - PRECEDENTI ESPERIENZE CON LA STAZIONE APPALTANTE) che l elenco delle precedenti esperienze contrattuali concluse con la stazione appaltante in qualità di appaltatore (con i 4 Comuni della Conca Tolmezzina: Amaro, Cavazzo Carnico, Tolmezzo e Verzegnis) negli ultimi 10 anni (con data di consegna lavori e data di C.R.E. comprese nel decennio precedente al termine dell avviso) sono i seguenti: 4

5 Data Data CRE n.o Committente Descrizione dell opera Importo lavori /classifica consegna. SOA lavori 14. (PUNTO 9 C DELL AVVISO SPECIALIZZAZIONE DELL IMPRESA LAVORI ANALOGHI) che l elenco di lavori analoghi all intervento per il quale si presenta la manifestazione di interesse eseguiti in qualità di appaltatore è il seguente: (lavori in OG3 di importo pari o maggiore a Euro con data di consegna lavori e data di C.R.E. comprese nel decennio precedente al termine del presente avviso) N.B. COMPLETARE LA TABELLA CON TUTTI I DATI RICHIESTI 5

6 n. Oggetto dell'intervento Committente Eseguito in importo di ATI competenza data suddivisione in categorie importo contabilizzato consegna data CRE contabilizzato SI NO (se eseguito lavori categoria importo in ATI)

7 n. Oggetto dell'intervento Committente Eseguito in importo di ATI competenza data suddivisione in categorie importo contabilizzato consegna data CRE contabilizzato SI NO (se eseguito in lavori categoria importo ATI) aggiungere eventuali ulteriori righe in caso di necessità 7

8 15. di autorizzare la Stazione appaltante alla trasmissione di tutte le comunicazioni relative alla presente procedura tramite il seguente indirizzo PEC: 16. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D. Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; Appone la firma, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete. Luogo e data FIRMA Documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi degli articoli 20 e 21 del D.Lgs. 82/2005 e s.m.i. (Codice dell amministrazione digitale) Allega: per ATI/consorzi/GEIE n. Modelli B per le ditte mandanti/consorziate dichiarazione di impegno a costituire ATI/contratto di costituzione dell ATI Per avvalimento Modello B per ditta ausiliaria SOA ditta ausiliaria AVVERTENZE: il presente modello deve essere completo in tutte le sue parti dall impresa partecipante e sottoscritto dal legale rappresentante della stessa o da un suo procuratore speciale. Nel caso in cui il sottoscrittore sia un procuratore speciale, alla domanda/dichiarazione dovrà essere allegata anche una copia legalizzata della relativa procura. Si raccomanda di avere la massima cura nella compilazione del presente modello, depennando e/o barrando in modo chiaro e ordinato i punti che ricorrono/non ricorrono, al fine di far emergere con chiarezza le sole parti pertinenti alla propria condizione. 8