ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL'ARTICOLO 36 COMMA 2 LETTERA B) DEL D.LGS. 50/2016

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Giulia Castellano
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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL'ARTICOLO 36 COMMA 2 LETTERA B) DEL D.LGS. 50/2016 Allegato B Spett.le ARSAC Viale Trieste, Cosenza OGGETTO: Richiesta partecipazione alla selezione degli operatori da invitare alla procedura negoziata, ai sensi dell art. 36, comma 2, lettera b), del D.Lgs. n. 50/2016, per l affidamento dei lavori di Manutenzione straordinaria per somma urgenza sull edificio sito in Viale Trieste, n 95. Il Sottoscritto/La sottoscritta Nome... Cognome... Nato/a... Prov.... il... in qualità di: titolare legale rappresentante direttore tecnico procuratore generale o speciale dell'impresa... CHIEDE di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1. che la sede legale è la seguente: Indirizzo...

2 Comune... CAP... Prov.... Telefono... Fax... PEC che la sede amministrativa è la seguente: Indirizzo... Comune... CAP... Prov.... Telefono... Fax che il codice fiscale e la partita IVA soni i seguenti Codice Fiscale... Partita IVA che l'indirizzo di posta elettronica certificata a cui far pervenire le comunicazioni è il seguente: che l' Operatore Economico è iscritto all'inps Matricola... Sede INPS che l' Operatore Economico è iscritto all'inail Matricola... Sede INAIL che, con riferimento alla Cassa Edile, l' Operatore Economico non ha iscrizioni non ha iscrizioni in quanto la propria posizione è sospesa è iscritta con la seguente posizione Matricola... Sede CASSA EDILE che l' Operatore Economico è iscritto alla camera di commercio di... numero iscrizione... data iscrizione... per la seguente attività e i seguenti codici ATECO

3 (da compilare qualora il partecipante sia una S.p.A., una S.r.l., una Società Cooperativa o un Consorzio) che la composizione societaria è la seguente (indicare le quote di partecipazione): 10. che l elenco dei soggetti in carica (titolari e direttori tecnici per ditte individuali, soci e direttori tecnici per S.n.c., soci accomandatari e direttori tecnici per S.a.s., membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza, oppure soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica oppure del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) su cui saranno verificati i requisiti di cui all articolo 80 del D.lgs. 50/2016 è il seguente: 1. Cognome... Nome... Carica sociale Cognome... Nome... Carica sociale Cognome... Nome... Carica sociale Cognome... Nome... Carica sociale Cognome... Nome... Carica sociale Cognome... Nome... Carica sociale Cognome... Nome... Carica sociale che l elenco dei soggetti cessati dalle cariche, di cui al precedente punto, nell anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso è il seguente: 1. Cognome... Nome... data di nascita...

4 2. Cognome... Nome... data di nascita Cognome... Nome... data di nascita Cognome... Nome... data di nascita Cognome... Nome... data di nascita Cognome... Nome... data di nascita di non rientrare in uno dei motivi di esclusione dalle procedure d appalto di cui all articolo 80 del D. Lgs. 50/2016; 13. di essere in possesso di attestazione di qualificazione SOA in corso di validità nella OG1 (Edifici civili e industriali), OG12 (Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale) (indicare i dati identificativi della SOA): attestazione n.... rilasciata da... data di rilascio... scadenza validità triennale... rinnova validità triennale... data di scadenza quinquennale... iscrizione all'albo nazionale gestori ambientali nelle seguenti categorie: o Categoria 10A- Bonifica dei Beni contenenti amianto (attività di bonifica di beni contenenti amianto effettuata sui seguenti materiali: materiali edili contenenti amianto legato in matrici cementizie o resinoidi); Categoria 5 - raccolta e trasporto di rifiuti speciali pericolosi DIRETTORI TECNICI NOMINATIVO luogo di nascita data di nascita LEG. RAPPRESENTANTI NOMINATIVO luogo di nascita data di nascita

5 certificazione UNI EN ISO con scadenza di aver eseguito, ai fini della dimostrazione della capacità operativa specifica con riferimento ai lavori di manutenzione straordinaria, nei 5 anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso, i seguenti cinque lavori: Committente Oggetto dei lavori Data inizio Data fine Importo pubblico/privato lavori lavori 15. di poter fornire idonee referenze bancarie, da parte di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D. Lgs. 385/ di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 17. di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l affidamento della fornitura che invece dovrà essere dichiarato dall interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge., lì Il sottoscrittore

6 N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente e corredata da fotocopia di valido documento di identità del sottoscrittore.

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