DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

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1 SPAZIO RISERVATO AL COMUNE PER APPORRE GLI ESTREMI DELL AUTORIZZAZIONE COMMERCIO AL DETTAGLIO SU AREE PUBBLICHE IN FORMA ITINERANTE Marca da bollo in corso di validità DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE Ai sensi del D.lgs. 114/98 (artt. 28 e 10, comma 5) e della L.R , n 6, il sottoscritto : di nascita / / Cittadinanza Sesso [ M ] [ F ] Luogo di nascita : Stato Provincia Comune Residente in : Comune CAP Provincia Via/piazza n In qualità di : [ ] titolare dell omonima impresa individuale : Partita IVA (se già iscritto) Con nel Comune di Provincia Via/piazza n CAP Telef. Iscrizione al R.E.A. (se già iscritto) n CCIAA di iscrizione al registro imprese per commercio su aree pubbliche (se diversa) [ ] legale rappresentante della società di persone : Ragione sociale C.F. P.IVA (se diversa da codice fiscale) Con nel Comune di Provincia Via/piazza n CAP Telef. Iscrizione al R.E.A. n CCIAA di iscrizione al registro imprese per commercio su aree pubbliche (se diversa) Trasmette domanda di autorizzazione relativa a : A. NUOVO ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ [ ] A1 NUOVO ESERCIZIO [ ] B. VARIAZIONI ATTIVITÀ [ ] B1 ESTENSIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO [ ]

2 e dichiara quanto contenuto di seguito nella rispettiva sezione Copia del presente modello, con allegato l Autorizzazione rilasciata dal Comune, va presentato al registro Imprese della CCIAA della provincia di residenza o della legale, entro 30 giorni dall inizio dell attività o dall effettuazione delle variazioni richieste SEZIONE A : ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI : Non alimentare [ ] Alimentare* [ ] Somministrazione di alimenti e bevande** [ ] * per acquisire il settore alimentare è necessario posre i requisiti professionali (vedi quadro autocertificazione) ** è necessario posre i requisiti professionali L.R , n 6, art. 20 (vedi quadro autocertificazione) SEZIONE B - Variazioni SEZIONE B1: ESTENSIONE DEL SETTORE MERCEOLOGICO Aggiunta del Settore : Alimentare * [ ] Somministrazione di alimenti e bevande ** [ ] Non alimentare [ ] * per acquisire il settore alimentare è necessario posre i requisiti professionali (vedi quadro autocertificazione) ** è necessario posre i requisiti professionali L.R , n 6, art. 20 (vedi quadro autocertificazione) INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL DPR. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, L ATTIVITÀ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE : Attività prevalente Attività secondaria INDICARE CON QUALE MEZZO MOBILE SI INTENDE SVOLGERE L ATTIVITA IN FORMA ITINERANTE (ai sensi dell art.21, comma 2, l.r. 6/2010) (negozio mobile, autocarro, autoveicolo ad uso promiscuo) Targa Dimensioni IL SOTTOSCRITTO CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE [ ] ALLEGATI : A [ ] B[ ] Firma del titolare o del legale rappresentante

3 IL SOTTOSCRITTO [ ] di essere in possesso dei requisiti di accesso all attività di cui all art. 20 della L.R. 2/2/2010 n. 6: - di non essere stato dichiarato fallito/ che la società rappresentata non è stata dichiarata fallita/ che il preposto all attività commerciale non è stato dichiarato fallito ; - che il sottoscritto non ha subito condanna con sentenza passata in giudicato per delitto non colposo che prevede una pena edittale minima non inferiore a tre anni, con applicazione di una pena detentiva superiore al minimo edittale ; - non ha subito condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del C.P. (delitti contro la P.A. / contro l economia pubblica, l industria ed il commercio) ovvero di ricettazione, riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza o bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina ; - non ha subito condanna a pena detentiva due o più volte nel quinquennio scorso, per uno dei delitti di cui agli artt. 442, 444, 513, 513 bis, 516, 517 del C.P. o per delitti di frode nella preparazione / commercio degli alimenti previsti da leggi speciali ; [ ] che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione in quanto: - non è sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 1423/56 (es. diffida, foglio di via obbligatorio, sorveglianza speciale, divieto o obbligo di soggiorno), né colpito da una delle misure previste dalla legge 575/65, né dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (artt. 102 e ss. C.P.) [ ] che, pur incorrendo in una delle condizioni ostative di cui all art. 5 del Dlgs. 114/98, e più precisamente : - ha ottenuto la riabilitazione con provvedimento di in data - sono trascorsi cinque anni dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero essendo stata concessa sospensione condizionale della pena, sono trascorsi cinque anni dal passato in giudicato della sentenza ; [ ] di non essere titolare di altra autorizzazione per il commercio su aree pubbliche in forma itinerante [ ] di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26, comma 3, del D.lgs. 114/98 e Ord. Ministero Sanità ) (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE) (Solo per le imprese individuali) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali : [ ] essere iscritto nel registro Esercenti il Commercio (REC) [ ] essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per la somministrazione di alimenti e bevande (*) [ ] di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio nel settore alimentare : nome dell istituto oggetto del corso anno conclusione [ ] avere esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari tipo attività dal al n di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n REA [ ] aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al (*) compilato solo da chi richiede l autorizzazione anche per la somministrazione (Solo per le società) [ ] che i requisiti professionali sono posseduti da che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato 2 l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.26 della L. n 15/1968 e s.m.i. Firma del titolare o legale rappresentante

4 ALL A.: ZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) INDICATE ALL ART. 2 DPR 252/98 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) di nascita / / Cittadinanza sesso M [ ] Luogo di nascita : Stato Prov: Comune F [ ] Residenza : Comune CAP. Prov. via Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c omma 2 e 4 del Dlgs. 114/98 ; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n 575 (antimafia). l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15/1968 e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03. Firma _ di nascita / / Cittadinanza sesso M [ ] Luogo di nascita : Stato Prov: Comune F [ ] Residenza : Comune CAP. Prov. via Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c omma 2 e 4 del Dlgs. 114/98 ; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n 575 (antimafia) e s.m.i.. l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15/1968 e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03. Firma _ di nascita / / Cittadinanza sesso M [ ] Luogo di nascita : Stato Prov: Comune F [ ] Residenza : Comune CAP. Prov. via Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, c omma 2 e 4 del Dlgs. 114/98 ; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n 575 (antimafia). l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. 15/1968 e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del Dlgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03. Firma _

5 ALL. B: ZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro autocertificazione) IL SOTTOSCRITTO : Cognome Nome CF. nascita / / Cittadinanza Sesso M [ ] F [ ] Luogo di nascita : Stato Comune Prov. Residenza : Comune via/piazza n CAP. Provincia [ ] LEGALE RAPPRESENTANTE della società [ ] DESIGNATO PREPOSTO dalla società in data 1 - Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, comma 2, e 4 del Dlgs. 114/98 e Lr , art. 20 ; 2 - Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n 575 (antimafia) e s.m.i.; 3 - Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali : [ ] essere iscritto nel registro Esercenti il Commercio (REC) [ ] essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per la somministrazione di alimenti e bevande (*) [ ] di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio nel settore alimentare : nome dell istituto oggetto del corso anno conclusione [ ] di avere esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari : tipo attività dal al n di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n REA [ ] di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari : nome impresa nome impresa quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal (*) compilato solo da chi richiede l autorizzazione anche per la somministrazione al al l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L. n 15/1968, e s.m.i. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.lgs. 196/03, e s.m.i., e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del Dlgs. 196/03, e s.m.i. Firma

6 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA = Fotocopia documento di identità e/o riconoscimento in corso di validità, leggibile e con foto visibile ; = (se cittadino extra-ue) Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità, leggibile e con foto visibile ; (al ritiro dell autorizzazione dovrà essere esibito permesso di soggiorno in corso di validità) = DURC per gli ambulanti con dipendenti ovvero organizzati in forma societaria ; = Fotocopia del codice fiscale e/o partita iva; N O T E 1 Elenco delle persone giuridiche e fisiche tenute a presentare autocertificazione in materia antimafia : Ditte individuali : il TITOLARE ; Società : per le società in nome collettivo, TUTTI I SOCI ; per le società in accomandita semplice : I SOCI ACCOMANDATARI ; 2 Il richiedente è tenuto a comunicare entro 30 giorni, e per iscritto, ogni variazione di residenza all Ufficio Commercio. L Amministrazione Comunale non assume alcuna responsabilità in caso di non reperibilità del destinatario per variazione di indirizzo non comunicata. 3 L esercizio di una attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare e/o somministrazione può avvenire solo dopo aver ottenuto l autorizzazione. La dichiarazione di inizio attività va compilata e consegnata in TRE copie all ufficio protocollo del comune al momento del ritiro dell autorizzazione.