Indice Arresto cardiocircolatorio e nuove frontiere

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1 LEZIONE ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO E NUOVE FRONTIERE PROF.SSA ELIANA FRANCESCHINO

2 Indice Ritmi defibrillabili Ritmi non defibrillabili Gestione vie respiratorie Accesso venoso Cause reversibili Le nuove frontiere Bibliografia di 17

3 1 La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte nel mondo. In Europa, la malattia cardiovascolare rappresenta circa il 40% di tutte le morti sotto i 75 anni. L arresto cardiaco improvviso è responsabile di più del 60% delle morti da cardiopatia coronarica nell adulto. Si parla di arresto cardiaco quando siamo di fronte ad una persona che: Non è cosciente Non respira Non ha circolo Un terzo di tutte le persone colpite da infarto del miocardio muore prima di raggiungere l ospedale; la molti di questi, muore entro un ora dall insorgenza dei sintomi acuti. Nella maggior parte di queste morti il ritmo di presentazione è la fibrillazione ventricolare (FV) o la tachicardia ventricolare (TV) senza polso. L unico trattamento efficace per entrambe queste aritmie è la defibrillazione; ogni minuto di ritardo diminuisce le possibilità di recupero di circa il 7-10%.Non esistono altri esempi di patologie letali per le quali sia disponibile una terapia potenzialmente così efficace a patto che venga applicata precocemente (rapida degenerazione delle aritmie defibrilla bili verso assistolia). L arresto cardiaco intraospedaliero ha maggior probabilità di presentarsi con un ritmo non FV TV: assistolia o attività elettrica senza polso (PEA). L incidenza di arresto cardiaco intra ospedaliero è difficile da valutare in quanto molti di questi pazienti hanno una significativa comorbidità, che influenza il ritmo iniziale e le strategie per prevenire l arresto cardiaco assumono particolare importanza. Gli interventi che contribuiscono a una prognosi favorevole dopo un arresto cardiaco possono essere concettualizzati come una catena: la catena della sopravvivenza. La catena della sopravvivenza è una metafora che dimostra come tutti gli anelli (la rigorosa sequenza delle azioni) debbano essere rispettati sempre al fine di garantire la sopravvivenza del soggetto colpito da arresto cardiaco. Ogni anello della catena è caratterizzato dall aggettivo precoce a sottolineare l importanza del fattore tempo. Essi sono: Riconoscimento precoce e chiamata di aiuto Rianimazione cardiopolmonare precoce Defibrillazione precoce Trattamento post-rianimatorio 3 di 17

4 Riconoscimento precoce e chiamata di aiuto: nell arresto cardiaco extraospedaliero l accesso immediato ai sistemi sanitari d emergenza è vitale. Nella maggior parte dei Paesi Europei l accesso ai sistemi di emergenza sanitaria si ottiene per mezzo di un numero telefonico unico. In presenza di una persona che stia per perdere o abbia perso coscienza va immediatamente data l allarme al fine di far giungere sul posto nel più breve tempo possibile il soccorso qualificato. Se lo scenario operativo prevede la presenza di un DAE (defibrillatore semiautomatico o automatico esterno), l allarme precoce sarà volto all attivazione dello stesso. L infarto miocardico è una delle cause più frequenti di arresto cardiaco. Importante riconoscere i segni di allarme dell infarto miocardico: dolore al centro del torace (peso,morsa retrosternale), irradiato al dorso, alle braccia, alla mandibola può essere presente difficoltà respiratoria, senso di debolezza, nausea, sudorazione. Questi sintomi possono comparire durante uno sforzo o a riposo. Rianimazione cardiopolmonare precoce: se non si dispone di un DAE, le compressioni toraciche e la respirazione artificiale nella vittima di arresto cardiaco vanno iniziate immediatamente al fine di ritardare l insorgenza del danno anossico cerebrale (inizia dopo circa 4 6 minuti di assenza di circolo e dopo circa 10 minuti si hanno lesioni cerbrali irreversibili in assenza di RCP) e di mantenere defibrillabile il ritmo. Nell arresto cardiaco la rianimazione cardiopolmonare praticata da testimone occasionale prolunga la durata del periodo in cui la rianimazione può aver successo e raddoppia le proabilità di sopravvivenza. Defibrillazione precoce: all arrivo del DAE o nel caso in cui il DAE sia immediatamente disponibile e l arresto cardiaco sia testimoniato il terzo anello diventa prioritario sul secondo. L obiettivo è quello di somministrare uno shock di defibrillazione,( se indicato) entro 5 minuti dalla ricezione della chiamata. In molte zone il raggiungimento di questo obiettivo richiede l introduzione di programmi pubblici di defibrillazione (PAD). Trattamento post-rianimatorio: questo anello contempla l arrivo del team di rianimazione avanzata che provvederà alla protezione delle vie aeree, accesso venoso, somministrazione di farmaci e fluidi. Il recupero del 4 di 17

5 circolo spontaneo (ROSC) è una fase importante nella continuità della rianimazione ma, l obiettivo principale è di restituire il paziente a una funzione cerebrale normale e un ritmo cardiaco stabile. Il soccorritore deve essere consapevole di ogni potenziale rischio associato al tentativo di rianimare una persona. Questi rischi devono essere eliminati o minimizzati. Prima di avvicinarsi ad una persona apparentemente incosciente in ambiente extraospedaliero, il soccorritore deve essere certo che non sussistano immediati pericolo ambientali, come traffico, elettricità, gas etc. Gli operatori sanitari devono indossare guanti e strumenti di protezione degli occhi durante i tentativi di rianimazione. Particolare attenzione deve essere posta nel maneggiare oggetti taglienti. L obiettivo primario della RCP è quello di fornire sangue ossigenato al cervello per garantirne la sopravvivenza e minimizzare gli eventuali danni da arresto cardiocircolatorio. Secondo la terminologia anglosassone, le manovre destinate a tal scopo costituiscono l ABC della RCP. Le manovre di BLSD (Basic Life Support Defibrillation) sono invasive, quindi potenzialmente dannose. Ogni azione deve essere preceduta da una attenta valutazione. Per facilitare la memorizzazione della sequenza degli interventi sono state utilizzate le lettere dell alfabeto: A (airway) assicurare la pervietà delle vie aeree B (breathing) garantire la ventilazione C (circulation) garantire la circolazione Ogni fase prevede la valutazione di una funzione vitale e la sua corrispondente azione di sostegno, qualora la funzione vitale sia assente. Le Linee Guida 2005 prevedono, per il personale sanitario, la possibilità di valutare contemporaneamente la funzione respiratoria e circolatoria ( B e C) in modo da abbreviare il tempo delle valutazioni a vantaggio delle successive azioni di sostegno del circolo. La fase D prevede che il DAE effettui la valutazione del ritmo e l operatore esegua l azione indicata dal dispositivo (erogazione dello shock elettrico o RCP in caso lo shock non sia indicato). La sequenza delle manovre di BLSD deve essere eseguita in modo rigoroso. Quindi dopo aver attentamente controllato la sicurezza ambientale si procede a : A valutazione dello stato di coscienza e apertura delle vie aeree: si chiama ad alta voce la vittima e si scuote leggermente, una volta appurato che la persona non è cosciente si chiama aiuto e si fa attivare il sistema d emergenza (118).Si posiziona la vittima su un ripiano rigido e si allinea capo, tronco e arti. La perdita di coscienza determina un 5 di 17

6 rilasciamento muscolare, la mandibola cade all indietro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree. Per ottenere la pervietà delle vie aeree si solleva con due dita il mento e si spinge la testa all indietro appoggiando l altra mano sulla fronte. Questa manovra impedisce la caduta all indietro della lingua e permette il passaggio dell aria. Se si sospetta un trauma del rachide cervicale va evitata l estensione della testa. Controllare visivamente se nella bocca della vittima ci sono corpi estranei e, se possibile, cercare di asportarli con aspiratore o con pinze, mai con le dita. Una volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare la presenza dell attività respiratoria. Valutato lo stato di non coscienza l operatore deve farsi portare immediatamente il DAE B C respiro e circolo: mantenendo la pervietà delle vie aeree, avvicinare la guancia alla bocca ed al naso della vittima, guarda (se il torace si espande), ascolta (rumori respiratori), senti (l aria espirata sulla guancia). Guarda, ascolta e senti (GAS) per almeno 10 secondi per valutare se la ventilazione è normale. Il personale sanitario insieme alla valutazione dell attività respiratoria determinerà la presenza del polso carotideo e di altri segni di vita (movimento, tosse). Se sono assenti respiro e circolo andrà confermato l arresto cardiaco e dovrà essere richiesto il soccorso avanzato (ALS). Se si dispone di un DAE, e l arresto cardiaco non è testimoniato dai soccorritori dovranno essere eseguiti due minuti di RCP (compressioni toraciche e ventilazione in rapporto di 30:2) prima di procedere all eventuale erogazione della terapia elettrica dopo di chè verrà attivato il DAE per l analisi del ritmo. Se sulla scena è presente il DAE e l arresto cardiaco è testimoniato dai soccorritori si procede subito all analisi del ritmo e all eventuale terapia elettrica se indicata. Per eseguire le compressioni toraciche ci si inginocchia a fianco della vittima, si posiziona l eminenza palmare di una mano al centro del torace della vittima, si posiziona l eminenza palmare dell altra mano sopra la prima,si incrociano le dita delle mani e ci si assicura che la pressione sul torace della vittima non sia applicata sulle coste (possibilità di fratture), sulla parte superiore dell addome (pericolo di lesioni) o sulla parte inferiore dello sterno. Ci si posiziona verticalmente sopra la vittima, con le braccia tese e si comprime lo sterno per 4-5 cm. Il tempo di compressione deve essere uguale al tempo di decompressione, la frequenza deve mantenersi intorno alle 100 compressioni al minuto. Durante i primissimi minuti di arresto cardiaco non causato da asfissia, il contenuto di ossigeno nel sangue permane elevato. Inoltre la disponibilità di ossigeno per il cuore ed il cervello è limitata più dalla riduzione della circolazione che dalla riduzione di ossigeno a livello polmonare. La ventilazione è quindi inizialmente meno importante delle compressioni 6 di 17

7 toraciche. L assenza di ventilazione spontanea impone la messa in atto di metodologie in grado di ventilare il paziente artificialmente, creando una pressione positiva tale da garantire il volume corrente necessario. Quando ventiliamo ricordiamoci di osservare sempre l espansione del torace e, se ventiliamo con il semplice bocca-bocca o bocca-maschera riusciamo a somministrare solo il 16% di ossigeno, con il solo pallone il 21%, con pallone e ossigeno eroghiamo il 21% mentre con pallone + ossigeno + reservoir arriviamo ad erogare 80 90% di ossigeno. Non si iniziano manovre rianimatorie quando sono presenti macchie ipostatiche, decomposizione tissutale o carbonizzazione, rigor mortis, protratta sommersione accertata, presenza di decapitazione o altre lesioni palesemente incompatibili con la vita. Non si considera l eta apparente, l aspetto cadaverico, la temperatura corporea e la presenza di midriasi. Una volta iniziate le manovre rianimatorie devono continuare fino all arrivo del soccorso avanzato, la ricomparsa di segni di vita o l esaurimento fisico dei soccorritori. D Defibrillazione precoce: la defibrillazione consiste nel passaggio mirato di una determinata quantità di corrente elettrica continua attraverso il miocardio, allo scopo di interrompere l aritmia e il conseguente riavvio del segnapassi fisiologico. Se l arresto cardiaco è stato testimoniato dagli stessi soccorritori, si attiverà il DAE (defibrillatore semiautomatico esterno) al fine di permettere l analisi del ritmo e l erogazione della terapia elettrica se indicata. In caso contrario (AC non testimoniato da personale sanitario e tempi di arrivo sulla scena superiori a 5 minuti) la RCP verrà praticata per due minuti prima di procedere alla somministrazione della terapia elettrica. Il DAE è un apparecchio in grado di riconoscere automaticamente i ritmi defibrillabili e di erogare una quantità di corrente elettrica adeguata, calcolata in base all impedenza toracica. La sua specificità e la sua sensibilità sono altissime ed è impossibile che non venga erogato uno shock non necessario. Durante le fasi di analisi, carica ed erogazione degli shock nessuno deve essere a contatto con il paziente per evitare artefatti durante la rilevazione del ritmo cardiaco e shock accidentali indiretti durante l erogazione della terapia elettrica. Durante l utilizzo del DAE l operatore deve verificare visivamente che nessuno si avvicini alla vittima. L operatore si accerta di non essere a contatto con il corpo della vittima, controlla che i collaboratori si allontanino e controlla che nessuno degli astanti si avvicini. Gli elettrodi cutanei (placche) devono essere ben adese e possono essere posizionate in sottoclaveare dx ascellare media sin; antero-posteriore; bi ascellare media dx e sin; ascellare media sin e dorsale superiore dx o sin. 7 di 17

8 Il torace deve essere asciutto e depilato; gli elettrodi non devono mai essere posizionati su tessuto mammario femminile in quanto questo ostacola il passaggio della corrente riducendo quindi l efficacia della defibrillazione; l elettrodo apicale deve essere orientato in senso cranio-caudale in quanto è dimostrato che tale posizione aumenta la massa cardiaca attraversata dalla corrente. L acqua è un conduttore elettrico quindi i pazienti che devono essere defibrillati devono essere allontanati da superficie bagnate e asciugati, l ossigeno è un comburente: le fonti di ossigeno vanno allontanate di un metro quando il DAE è operativo, al fine di evitare il rischio di fiammate. I cerotti trans dermici vanno rimossi, per evitare l applicazione incompleta delle placche sul torace e il possibile sviluppo di piccole fiammate dovute alla combustione della placca e/o dei farmaci contenuti nel dispositivo. In presenza di pace maker o di defibrillatori impiantabili il centro delle placche cutanee andrà posto a circa 10 cm sfruttando eventuali posizioni alternative in quanto questi dispositivi anche se dotati di sistemi di protezione, possono essere danneggiati dallo shock. Il DAE ha diverse funzioni che testimoniano lo svolgimento dell evento: possibilità di registrazione vocale; registrazione elettrocardiografica; possibilità di code summary; possibilità di interfaccia con PC per gestione dati; archivio e VRQ. I dati registrati non sono modificabili e costituiscono la base del processo di revisione critica degli eventi. Le cause di insuccesso della defibrillazione sono la mancata familiarità dell operatore con l apparecchio, errori nell applicazione delle procedure, mancata manutenzione del DAE e FV refrattaria. Nei bambini fra uno e otto anni è indicato l uso delle piastre pediatriche, in mancanza di queste si possono utilizzare le piastre da adulti avendo cura di evitare che queste non vengano sovrapposte sul torace della vittima. I ritmi cardiaci associati all arresto cardiaco sono divisi in due gruppi: ritmi defibrillabili (FV/TV) e ritmi non defibrillabili (asistolia e attività elettrica senza polso).la principale differenza tra questi due gruppi di aritmie è la necessità di tentare la defibrillazione nei pazienti con FV/TV Le azioni successive, compressioni toraciche, gestione delle vie aeree e ventilazione, l accesso venoso, la somministrazione di farmaci e l identificazione e la correzione dei fattori reversibili, sono comuni a entrambi i gruppi. 8 di 17

9 Gli interventi che sicuramente migliorano la sopravvivenza dopo un arresto cardiaco sono la rapida ed efficace RCP (compressioni toraciche e ventilazione) e per i ritmi defibrillabili, la defibrillazione precoce. 9 di 17

10 2 Ritmi defibrillabili Negli adulti FV e tachicardia ventricolare senza polso sono responsabili dell 85% degli arresti cardiaci. Una volta confermato l arresto cardiaco, richiesto l aiuto di altri soccorritori, fatto portare il DAE, iniziare le compressioni toraciche esterne e la ventilazione con un rapporto di 30:2. Appena disponibile il defibrillatore applicare le placche adesive sul torace e far diagnosticare il ritmo. Se FV/TV è confermata : defibrillare con uno shock a 150 joule se monitor bifasico o 360 J se monobasico. eseguire compressioni toraciche 30:2 e continuare per due minuti (pari a cinque cicli) controllare al monitor il ritmo se FV/TV ancora presente somministrare un secondo shock a 150 J se bifasico o 360 se monobasico eseguire compressioni toraciche 30:2 e continuare per due minuti se FV/TV persiste somministrare adrenalina 1 mg ev seguita immediatamente da un terzo shock a 150 J se bifasico o 360 J se monobasico riprendere immediatamente le compressioni toraciche e continuare per due minuti alla fine dei quali controllare il ritmo al monitore se TV/FV persiste somministrare amiodarone 300mg ev e riprendere immediatamente il massaggio cardiaco per due minuti ricontrollare il ritmo al monitor e somministrare adrenalina 1 mg ev prima dell eventuale quinto shock. L adrenalina verrà ripetuta ogni 3 5 minuti. Ogni due minuti verrà ricontrollato il ritmo al monitor e se necessario somministrato ulteriore shock. Se si osserva attività elettrica organizzata si controlla la presenza di polso centrale. se il polso è presente iniziare il trattamento post-rianimatorio; se non c è polso continuare RCP. In caso di arresto cardiaco da FV/TV testimoniato e monitorizzato, se non immediatamente disponibile il defibrillatore valutare la possibilità di dare un singolo pugno precordiale. Usando il versante ulnare del pugno chiuso si deve dare un colpo secco sulla metà inferiore dello sterno da un altezza di circa 20 cm e poi retrarre rapidamente la mano. Il pugno precordiale 10 di 17

11 riesce a convertire in ritmo sinusale soprattutto le TV. Controllare la presenza di onde P, se presenti eseguire pacing trascutaneo. 11 di 17

12 3 Ritmi non defibrillabili I ritmi non defibrillabili sono asistolia e attività elettrica senza polso (PEA). La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con asistolia o PEA è improbabile se non vengono rapidamente identificate le cause reversibili ed efficacemente trattate. Una volta confermato l arresto cardiaco, iniziare subito RCP 30:2 somministrare adrenalina 1mg ev non appena disponibile un accesso venoso somministrare atropina 3 mg ev in un unica volta continuare RCP 30:2 fino a quando le vie respiratorie non siano protette quindi continuare MCE senza fare pause durante la ventilazione (compressioni e ventilazione asincrone) ricontrollare il ritmo dopo 2 minuti e somministrare adrenalina 1 mg ogni 3 5 minuti. Durante il trattamento dell arresto cardiaco è importante eseguire compressioni toraciche di buona qualità, riconoscere e trattare le cause reversibili, ottenere un buon accesso venosoe un controllo delle vie respiratorie ottimale. Effettuare RCP con un rapporto di 30:2 è stancante e per ridurre l affaticamento e quindi il deterioramento della qualità della RCP i soccorritori dovrebbero alternarsi ogni due minuti. 12 di 17

13 4 Gestione vie respiratorie L intubazione tracheale è il metodo più affidabile per la gestione delle vie respiratorie, ma va tentata solo da parte dei soccorritori addestrati e con una pratica sufficiente e continua con questa tecnica. Nessun tentativo di intubazione deve durare più di 30 secondi, se l intubazione non è riuscita bisogna ricominciare la ventilazione con pallone-maschera. Una volta che il paziente è incubato continuare MCE con una frequenza di 100 al minuto senza fare pause durante la ventilazione. Le ventilazioni vanno effettuate ad un ritmo di 10 atti al minuto. Se i soccorritori non sono in grado di effettuare l intubazione tracheale, la gestione delle vie aeree può essere attuata con il Combitube, la maschera laringea, la ProSeal LMA o il tubo laringeo. 13 di 17

14 5 Accesso venoso Appena possibile è necessario reperire un accesso venoso. L inserimento di una canula venosa periferica è rapido, sicuro e facile. I farmaci iniettati in periferia devono essere seguiti da un flush di almeno 20 ml di liquido e dal sollevamento delle estremità per almeno secondi per facilitare l arrivo del farmaco alla circolazione centrale. Vie alternative di somministrazione dei farmaci sono la via venosa centrale, l intraossea o la tracheale. 14 di 17

15 6 Cause reversibili Durante qualsiasi arresto cardiaco è importante considerare le potenziali cause e i potenziali fattori aggravanti per i quali esiste un trattamento specifico: Ipossia: accertarsi che il paz. venga ventilato adeguatamente con ossigeno al 100% ipovolemia: solitamente dovuta a gravi emorragie per le quali il volume intravascolare deve essere ripristinato velocemente iperpotassiemia-ipopotassiemia, ipocalcemia, ipoglicemia, acidosi e altri disordini metabolici: rilevati dagli esami ematochimici ipotermia: va sospettata in tutti gli incidenti in acqua trombosi: se si ritiene che l arresto cardiaco è causato da embolia polmonare somministrare immediatamente un farmaco trombolitico. pneumotorace iperteso: può essere causa di PEA e necessita di veloce decompressione mediante toracentesi tossici: se disponibili vanno usati gli antidoti specifici, ma il trattamento più frequente è quello sintomatico tamponamento cardiaco: è difficile da diagnosticare e va sospettata dopo un trauma penetrante del torace. Se durante RCP ricompaiono segni di vita come movimenti, tosse e respiro o al monitor appaiono dati compatibili con il ritorno della circolazione spontanea (CO2 espirata, curva arteriosa), la rianimazione va interrotta e controllato il ritmo al monitor e la presenza di polso. Se è palpabile un polso continuare con il trattamento post-rianimatorio. Raccomandata l ipotermia terapeutica lieve in pazienti incoscienti dopo arresto cardiaco sia intra che extra ospedaliero. Viene attuato durante il trasporto spegnendo il riscaldamento, rimuovendo gli indumenti e applicando impacchi ghiacciati. In DE/TI viene continuato con ringer lattato freddo a 4, lavaggio gastrico a 4, impacchi ghiacciati, materasso ad aria fredda (12 ), device dedicato. 15 di 17

16 7 Le nuove frontiere Le Linee guida internazionali enfatizzano il massaggio cardiaco senza interruzioni e la tecnologia recentemente ha immesso sul mercato un presidio meccanico in grado di aiutare il soccorritore. Si tratta di un sistema di compressione toracica portatile progettato per ovviare alle limitazioni relative alla compressione manuale del torace. Assiste i soccorritori effettuando 100 compressioni del torace al minuto, con una profondità da 4 a 5 cm, come raccomandato nelle linee guida della ERC (European Resuscitation Council). Il sistema di compressione toracica deve essere utilizzato per effettuare compressioni cardiache esterne su pazienti adulti colpiti da arresto circolatorio improvviso, definito come assenza di respirazione e di battiti spontanei e perdita di conoscenza. Le Linee Guida 2005, sulla base di studi scientifici internazionali, raccomandano l ipotermia terapeutica post-rosc iniziata già in ambiente extraospedaliero e mantenuta per 24 ore nei pazienti adulti. Sono in corso degli studi presso l università di Oslo sull importanza o meno dei farmaci durante la rianimazione cardiopolmonare extraospedaliera e è ragionevole pensare che nelle prossime linee guida ci saranno delle novità riguardo a questo argomento. Le società scientifiche mondiali sono impegnate a formare sempre più personale laico sulle manovre di base della rianimazione-cardiopolmonare in quanto RCP eseguita da soccoritore occasionale, con solo compressioni toraciche e senza interruzioni migliora l outcome del paziente. Sicuramente saranno potenziate ed incrementate le postazioni PAD (public acces defibrillation) in quanto risulta che la rianimazione da parte di personale laico + AED raddioppia le possibilità di sopravvivenza. Sono in arrivo dei presidi per il controllo di qualità del massaggio cardiaco (frequenza adeguata, profondità adeguata, rilascio completo). 16 di 17

17 Bibliografia Gentili, Nastasi, Rigon, Silvestri, Tanganelli Il paziente critico casa editrice ambrosiana Milano American Heart Association, Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care part I. V. Gai - Medicina d Urgenza pratica e progresso Edizioni Medico Scientifiche - Torino 17 di 17