Benetti / F.lli Cervi / Pestalozzi Al Dirigente scolastico del V Circolo E. De Amicis di Livorno

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE A.S. 2019/20 alla Scuola dell'infanzia statale Benetti / F.lli Cervi / Pestalozzi Al Dirigente scolastico del V Circolo E. De Amicis di Livorno Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il codice fiscale, cittadinanza cellulare mail Residenza: Indirizzo Comune Prov. c.a.p. cell. mail Indirizzo Comune in qualità di genitore tutore affidatario (porre una x dove si intende indicare) l iscrizione del bambin_ CHIEDE cognome nome nato/a a prov. il, codice fiscale, cittadinanza, Residenza: Indirizzo Comune Prov. c.a.p. cell. mail Indirizzo Comune alla scuola dell infanzia : BENETTI 1 scelta 2 scelta 3 scelta F.LLI CERVI 1 scelta 2 scelta 3 scelta PESTALOZZI 1 scelta 2 scelta 3 scelta Al momento dell iscrizione i genitori possono indicare secondo un ordine di preferenza le 3 scuole del circolo, la scelta verrà assegnata in base al punteggio conseguito. chiede di avvalersi, sulla base del piano dell offerta formativa della scuola e delle risorse disponibili, del seguente orario: orario ordinario delle attività educative per 40 ore settimanali ( ) oppure orario ridotto delle attività educative con svolgimento nella fascia del mattino per 25 ore settimanali ( ) (solo per i 3 anni) con obbligo servizio mensa N.B. In base a delibera 33 del Consiglio di Circolo del 08/01/2015 non si possono accogliere gli alunni anticipatari (nati tra il 01/01/2017 e il 30/04/2017) non avendo strumenti e strutture adeguate. DICHIARA inoltre Il/la bambino/a è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie? SI NO Alunno/a con disabilità? SI NO Ai sensi della legge 104/1992 e della legge 170/2010, in caso di alunno con disabilità, la domanda andrà perfezionata presso la segreteria scolastica consegnando copia della certificazione entro 10 giorni dalla chiusura delle iscrizioni

2 la propria famiglia convivente è composta, oltre al/alla sottoscritto/a e al bambino/a: COGNOME E NOME PARENTELA Es padre, fratello, ecc FRATELLI E/O SORELLE FREQUENTANTI LA STESSA SCUOLA DELL INFANZIA COGNOME E NOME CLASSE E SEZIONE FRATELLI O SORELLE FREQUENTANTI ALTRI PLESSI DEL CIRCOLO (SCUOLA INFANZIA, SCUOLA PRIMARIA) COGNOME E NOME CLASSE SEZIONE SCUOLA Ha fratelli/sorelle gemelle che contemporaneamente presentano domanda di iscrizione: si no in caso di risposta affermativa indicare le generalità Cognome Nome Cognome Nome INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, presa visione dell informativa resa dalla scuola ai sensi dell articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, dichiara di essere consapevole che la scuola presso la quale il bambino risulta iscritto può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (decreto legislativo , n. 196 e successive modificazioni, Regolamento (UE) 2016/679) Data / / firma madre firma padre

3 Inserire i dati anagrafici del secondo genitore Cognome Nome Nato/a prov. il / / Cittadinanza Codice Fiscale Residenza: Indirizzo Comune Prov. c.a.p. cell. mail Indirizzo Comune Divorziato/separato si no Affido congiunto si no Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori Data / / Firma GRADUATORIE E RICORSI E' ammesso ricorso avverso le graduatorie provvisorie entro e non oltre i sette giorni successivi alla pubblicazione tenendo conto che i ricorsi possono riguardare esclusivamente presunti errori di valutazione di punteggio da parte della commissione iscrizioni. Pubblicazione delle graduatorie presso la Direzione e sul sito della scuola : Trascorsi i termini previsti per i ricorsi saranno pubblicate le graduatorie definitive. IMPORTANTE : Nei mesi di Maggio e settembre, per informazioni consultare il sito per conoscere la data degli incontri previsti, vedi artt. 17 e 19 del regolamento scuole dell Infanzia. Nel periodo luglio-settembre 2019 tutti gli alunni dovranno essere iscritti al Servizio Quote Contributive del Comune di Livorno per avere accesso alla mensa scolastica. FIRMA per presa visione della seguente documentazione sul sito della scuola: 1) regolamento istituto 2) regolamento delle iscrizioni alunni infanzia 3) P.O.F. (Piano dell Offerta Formativa infanzia) 4) P.T.O.F. (Piano Triennale dell Offerta Formativa) FIRMA

4 Allegato SCHEDA B Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2019/20 Alunn Cognome nome Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Art. 9.2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. Firma: L alternativa alla non frequenza della religione cattolica sarà definita ad inizio anno scolastico EVENTUALI COMUNICAZIONI DA PARTE DELLA FAMIGLIA:

5 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE GENITORI PADRE/TUTORE LEGALE/AFFIDATARIO nato a prov. il Lavoratore dipendente c/o Ditta/Ente indirizzo ore di lavoro settimanale Non occupato Prestazione occasionale Disoccupato iscritto presso le apposite liste del Centro per l impiego del Comune di Effettua tirocinio o frequenta corso di specializzazione post laurea obbligatorio per l esercizio della professione o frequenta un corso di studio per l intero anno scolastico Cassaintegrato Altre forme contrattuali Lavoratore autonomo P.IVA iscrizione INPS n Iscritto albo professionale iscrizione camera commercio n Sede presso cui svolge l attività (anche propria residenza) MADRE/TUTORE LEGALE/AFFIDATARIO nata a prov. il Lavoratore dipendente c/o Ditta/Ente indirizzo ore di lavoro settimanale Non occupato Prestazione occasionale Disoccupato iscritto presso le apposite liste del Centro per l impiego del Comune di Effettua tirocinio o frequenta corso di specializzazione post laurea obbligatorio per l esercizio della professione o frequenta un corso di studio per l intero anno scolastico Cassaintegrato Altre forme contrattuali Lavoratore autonomo P.IVA iscrizione INPS n Iscritto albo professionale iscrizione camera commercio n Sede presso cui svolge l attività (anche propria residenza) Data, Firma Le dichiarazioni effettuate nella forma dell autocertificazione ai sensi dell art. 46_47 del DPR445/00 sono soggette a controllo (art. 71 stesso DPR) in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione è prevista ai sensi degli art. 75 e 76 del suddetto DPR sia la decadenza dai benefici che la perseguibilità ai sensi del codice penale