DOMANDA D ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA Anno Scolastico 2016/2017

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1 MOD. A Alla Direzione didattica statale del 5 circolo De Amicis Via C. Ferrigni 1 - Livorno DOMANDA D ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA Anno Scolastico 2016/2017 NOTA: prima di compilare il modulo prendere attenta visione del vigente Regolamento per le iscrizioni e la frequenza alle scuole dell infanzia e della allegata Tabella dei punteggi. Il presente modulo dovrà essere compilato in tutte le sue parti (MOD. A, ALLEGATO 1 e ALLEGATO 2) firmato e consegnato alla segreteria entro il termine di scadenza delle iscrizioni nelle forme previste dal vigente Regolamento per le iscrizioni e la frequenza alla scuola dell infanzia (art. 6) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (inserire i dati anagrafici del genitore richiedente o di chi ne fa le veci) Cognome Nome Cittadinanza Provincia Comune o Stato di nascita Sesso O M O F Codice Fiscale Documento Tipo Numero In qualità di O Madre O Padre O Affidatario O Tutore Residenza: indirizzo Comune, Prov. telefono cellulare posta elettronica Domicilio (solo se diverso dalla residenza): indirizzo Comune, Prov. telefono

2 Inserire i dati anagrafici del secondo genitore Cognome Nome Cittadinanza Provincia Comune o Stato di nascita Sesso O M O F Codice Fiscale Documento Tipo Numero In qualità di O Madre O Padre O Affidatario O Tutore Residenza: indirizzo Comune, Prov. telefono cellulare posta elettronica Domicilio (solo se diverso dalla residenza): indirizzo comune, Prov. telefono Divorziato/separato O SI O NO Affido congiunto O SI O NO NOTA: se l affido non è congiunto è necessario perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l avvio del nuovo anno scolastico.

3 CHIEDE L ISCRIZIONE AL: O 1 ANNO - SEZ. 3 ANNI (nati nell anno 2013) O 2 ANNO - SEZ. 4 ANNI (nati nell anno 2012) O 3 ANNO - SEZ. 5 ANNI (nati nell anno 2011) 1 preferenza 2 preferenza 3 preferenza NOTA: Inserire tutte e tre le preferenze di plesso in ordine di gradimento. In base all art.4 del REGOLAMENTO DELLE ISCRIZIONI infatti: Al momento dell iscrizione i genitori dovranno indicare secondo l ordine di preferenza le 3 scuole del circolo, la scelta verrà assegnata in base al punteggio conseguito. Se non è stata fatta alcuna precisazione e i genitori non accettano la proposta per un altra scuola del circolo essi saranno inseriti in lista d attesa. Si ricorda che le tre scuole dell infanzia del 5 circolo didattico E. De Amicis sono: Infanzia F.lli Cervi - Via Toscana - Livorno Infanzia Pestalozzi - Via Olbia - Livorno Infanzia De Amicis - Via C. Ferrigni - Livorno DELL ALUNNO/A Cognome Nome Cittadinanza Provincia Comune o Stato di nascita Sesso O M O F Codice Fiscale Residenza: indirizzo Comune, Prov. Domicilio (solo se diverso dalla residenza): indirizzo Comune, Prov.

4 PER L ALUNNO/A SUDDETTO/A INOLTRE: SI RICHIEDE L AMMISSIONE ALLA FREQUENZA ANTICIPATA O si O no NOTA: In base all art. 4 del Regolamento delle iscrizioni per la scuola dell infanzia [ ] Nel 5 Circolo non può essere assicurata la frequenza anticipata dei bambini e delle bambine che compiono tre anni di età entro il 30 Aprile dell anno scolastico di riferimento in quanto non sussistono: - le condizioni strutturali per garantire qualità pedagogica, flessibilità e specificità dell offerta educativa in coerenza con la particolare fascia di età interessata; - la disponibilità di locali e dotazioni idonei sotto il profilo dell agibilità e della funzionalità e tali da rispondere alle specifiche esigenze dei bambini di età inferiore a tre anni. SI DICHIARA CHE IL NUCLEO FAMILIARE CONVIVENTE E COMPOSTO INOLTRE DA: NOTA: Non riportare i dati delle persone già inserite in precedenza Comune o Stato di nascita, Prov Grado di parentela Comune o Stato di nascita, Prov Grado di parentela Comune o Stato di nascita, Prov Grado di parentela

5 ALLA DATA DI SCADENZA DELLE ISCRIZIONI PER L A.S L ALUNNO/A: PRESENTA ALL INTERNO DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE UN GENITORE O UN FRATELLO/ SORELLA CON DISABILITA GRAVE CERTIFICATA AI SENSI DELLA L.104/92 O si O no NOTA: in caso di risposta affermativa è necessario allegare alla presente domanda la documentazione attestante il riconoscimento della suddetta disabilità. RISULTA IN PRE-AFFIDAMENTO, AFFIDAMENTO, ADOZIONE O COMUNQUE SOTTOPOSTO/A A PROVVEDIMENTI DEL TRIBUNALE DEI MINORI O IN ALTERNATIVA A PROVVEDIMENTI DETTAGLIATAMENTE DOCUMENTATI DAI SERVIZI SOCIO-SANITARI E/O DALLE ISTITUZIONI PUBBLICHE DEPUTATE ALLA TUTELA DEI MINORI O si O no NOTA: in caso di risposta affermativa è necessario allegare alla presente domanda la documentazione attestante la specifica condizione dichiarata E ORFANO/A DI UN SOLO GENITORE O E RICONOSCIUTO/A DA UN SOLO GENITORE O si O no NOTA: è compresa la non ottemperanza degli obblighi verso il figlio da parte di uno dei genitori se documentata attraverso segnalazione del Servizio Sociale e/o copia della sentenza del Tribunale HA PARENTI DI 2 GRADO (NONNI O ZII) RESIDENTI ALL INTERNO DELLO STARDARIO DEL 5 CIRCOLO DIADATTICO NOTA: l indicazione deve essere fornita soltanto se il bambino/a risulta residente fuori dallo stradario del circolo O si O no in caso di risposta affermativa indicare le generalità e la residenza Residenza HA UNO O PIU FRATELLI/SORELLE CHE FREQUENTANO UNA DELLE SCUOLE DEL CIRCOLO O si O no in caso di risposta affermativa indicare le generalità e la scuola frequentata Scuola Classe/Sez. Scuola Classe/Sez.

6 HA UNO O PIU FRATELLI/SORELLE CHE FREQUENTANO IL MEDESIMO PLESSO O si O no in caso di risposta affermativa indicare le generalità e la scuola frequentata Scuola Sez. Scuola Sez. Scuola Sez. HA FRATELLI/SORELLE GEMELLI CHE CONTEMPORANEAMENTE PRESENTANO DOMANDA DI ISCRIZIONE O si O no in caso di risposta affermativa indicare le generalità HA PRESENTATO DOMANDA D ISCRIZIONE AD UNA SCUOLA D INFANZIA STATALE L ANNO PRECEDENTE - SOLO PER LE NUOVE ISCRIZIONI ALLE SEZ. 4 ANI E 5 ANNI NOTA: la condizione sussiste soltanto per quelle domande presentate l anno precedente in modo conforme ed entro i termini previsti e non accolte esclusivamente per motivi di mancanza di posti disponibili. Non sussiste se la domanda fu presentata dopo i termini di scadenza, oppure se il posto fu offerto e non venne accettato. O si O no in caso di risposta affermativa indicare gli estremi della scuola SCUOLA INDIRIZZO IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA INOLTRE DI ESSERE INFORMATO/A CHE: - le dichiarazioni e i dati riportati nella presente autocertificazione sono obbligatori ai fini del buon esito dell istanza (art. 13 Dlgs. 196/03) e che la Direzione Didattica del 5 circolo E. De Amicis di Livorno può utilizzare tali dati nell ambito e per fini istituzionali propri (art. 20 Dlgs 196/03, tutela della privacy); - le dichiarazioni effettuate nella forma dell autocertificazione ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/00 sono soggette a controllo (art. 71 DPR 445/00) e in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione è prevista la decadenza dai benefici e la perseguibilità ai sensi del vigente Codice Penale (artt. 75 e 76 DPR 445/00). Livorno, lì Firma leggibile

7 ALLEGATO 1 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEL/DEI GENITORE/I O DI CHI NE FA LE VECI Compilare l allegato inserendo le dichiarazioni per entrambi i genitori o per chi ne esercita la potestà Il sottoscritto/a, Cognome Nome Cittadinanza Provincia Comune o Stato di nascita Residenza: indirizzo comune prov. in qualità di O Madre O Padre O Affidatario O Tutore DICHIARA che alla data di scadenza delle iscrizioni alla scuola dell infanzia per l A.S. 2016/17 la propria situazione occupazionale risulta la seguente: O. non occupato O. disoccupato (ex D.Lgs. 297/2002) O. iscritto presso le liste del Centro per l impiego del comune di Prov. O. iscritto nelle graduatorie per assunzioni a tempo determinato c/o la pubblica amministrazione denominazione:, comune:, Prov. O. lavoratore in cassa integrazione (allegare documentazione comprovante la condizione dichiarata) O. lavoratore iscritto alle liste di mobilità (allegare documentazione comprovante la condizione dichiarata) O. lavoratore dipendente ai sensi del D.Lgs 81/2015 (in qualsiasi tipologia contrattuale) presso: Denominazione P.Iva/CF Indirizzo

8 O. lavoratore con altre tipologie contrattuali riconosciute dal D.Lgs. 81/2015 Contratto Denominazione P.Iva/CF Indirizzo O. lavoratore autonomo Denominazione P.Iva Indirizzo sede legale Iscrizione presso la Camera di Commercio di n. n. iscrizione INPS n. iscrizione INAIL O. libero professionista P.Iva Indirizzo sede legale iscritto al Collegio/Albo della provincia di al n. - le dichiarazioni e i dati riportati nella presente autocertificazione sono obbligatori ai fini del buon esito dell istanza (art. 13 Dlgs. 196/03) e che la Direzione Didattica del 5 circolo E. De Amicis di Livorno può utilizzare tali dati nell ambito e per fini istituzionali propri (art. 20 Dlgs 196/03, tutela della privacy); - le dichiarazioni effettuate nella forma dell autocertificazione ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/00 sono soggette a controllo (art. 71 DPR 445/00) e in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione è prevista la decadenza dai benefici e la perseguibilità ai sensi del vigente Codice Penale (artt. 75 e 76 DPR 445/00). Livorno, lì Firma leggibile

9 NOTA: Indicare le generalità e la situazione occupazionale dell altro genitore Il sottoscritto/a Cognome Nome Cittadinanza Provincia Comune o Stato di nascita Residenza: indirizzo comune prov. in qualità di O Madre O Padre O Affidatario O Tutore DICHIARA che alla data di scadenza delle iscrizioni alla scuola dell infanzia per l A.S. 2016/17 la propria situazione occupazionale risulta la seguente: O. non occupato O. disoccupato (ex D.Lgs. 297/2002) O. iscritto presso le liste del Centro per l impiego del comune di Prov. O. iscritto nelle graduatorie per assunzioni a tempo determinato c/o la pubblica amministrazione denominazione:, comune:, Prov. O. lavoratore in cassa integrazione (allegare documentazione comprovante la condizione dichiarata) O. lavoratore iscritto alle liste di mobilità (allegare documentazione comprovante la condizione dichiarata) O. lavoratore dipendente ai sensi del D.Lgs 81/2015 (in qualsiasi tipologia contrattuale) presso: Denominazione P.Iva/CF Indirizzo

10 O. lavoratore con altre tipologie contrattuali riconosciute dal D.Lgs. 81/2015 Contratto Denominazione P.Iva/CF Indirizzo O. lavoratore autonomo Denominazione P.Iva Indirizzo sede legale Iscrizione presso la Camera di Commercio di n. n. iscrizione INPS n. iscrizione INAIL O. libero professionista P.Iva Indirizzo sede legale iscritto al Collegio/Albo della provincia di al n. - le dichiarazioni e i dati riportati nella presente autocertificazione sono obbligatori ai fini del buon esito dell istanza (art. 13 Dlgs. 196/03) e che la Direzione Didattica del 5 circolo E. De Amicis di Livorno può utilizzare tali dati nell ambito e per fini istituzionali propri (art. 20 Dlgs 196/03, tutela della privacy); - le dichiarazioni effettuate nella forma dell autocertificazione ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/00 sono soggette a controllo (art. 71 DPR 445/00) e in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione è prevista la decadenza dai benefici e la perseguibilità ai sensi del vigente Codice Penale (artt. 75 e 76 DPR 445/00). Livorno, lì Firma leggibile

11 ALLEGATO 2 MODULO PER L ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O NON AVVALERSI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Alunno/a Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accorda che apporta modifiche al Concordato Lateranense (Art. 9.2*) il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. O. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica O. Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Firma Firma del genitore o di chi ne esercita la potestà, per gli alunni delle scuole dell infanzia e primarie. Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi (cfr. art.155 del Codice Civile, modificato dalla L. 8 febbraio 2006 n.54) Data Scuola Sez. O 3 anni O 4 anni O 5 anni *Art.9.2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n.121 che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenero conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006 n.305