Libero professionista / Associazione di liberi professionisti di cui alla legge n. 1815/1939 / Impresa CHIEDE

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1 Modello 1 (Istanza di iscrizione) Spettabile A.C.A. S.p.a. in House Providing Pescara OGGETTO: Avviso pubblico per la costituzione degli Elenchi degli Operatori Economici di cui al punto 4) del Regolamento approvato con delibera dell Amministratore Unico n. 6 del Il sottoscritto in qualità (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dello studio / impresa Sede Indirizzo e recapiti vari Codice attività nella seguente forma: Libero professionista / Associazione di liberi professionisti di cui alla legge n. 1815/1939 / Impresa CHIEDE di essere iscritto nell Elenco degli Operatori Economici di cui in oggetto per la seguente o seguenti categorie: DICHIARA (solo per i liberi professionisti individuali) che il titolare dello studio è il seguente professionista: nome e cognome, luogo e data di nascita, Ordine/Collegio, n. iscrizione

2 (solo per le associazione di liberi professionisti di cui alla legge n. 1815/1939) che il proprio studio associato è costituito dai seguenti professionisti: nome e cognome, luogo e data di nascita, Ordine/Collegio, n. iscrizione (solo per le imprese non compilare in caso di ditta individuale) che l impresa è costituita dai seguenti soci: (nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza, carica sociale 4*) (per tutti) che il proprio studio/la propria impresa dispongono stabilmente dei seguenti dipendenti o collaboratori: Nome e cognome, luogo e data di nascita, ruolo ricoperto (dipendente o collaboratore) eventuale iscrizione ad albi professionali (solo per il concorrente iscritto alla C.C.I.A.A.) che l impresa (ditta individuale o società) è iscritta alla Camera di Commercio I.A.A. Riportare tutti gli estremi di iscrizione (Provincia, anno, numero, forma giuridica, durata e capitale sociale

3 DICHIARA Ai sensi dell articolo 38, commi 1 e 2, del D.Lgs. n. 163/2006, l inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamenti pubblici e, in particolare: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che: i) nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di un delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall articolo 67 del precedente citato decreto; ii) nei confronti di tutti gli altri soggetti di cui all articolo 38 del D.Lgs. n. 163/2006 (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società): - indicare una delle due ipotesi di seguito o della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall articolo 67 del precedente citato decreto; o la situazione giuridica relativa alla sussistenza delle misure di cui all articolo 6 del D.Lgs. n. 159/2011 o alle cause ostative di cui all art. 67 del citato decreto è dichiarata singolarmente dai soggetti di cui alla lettera b) ii). 1* c) che nei propri confronti: indicare una delle due ipotesi di seguito o non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato e/o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e/o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del c.p.p.; o sussistono i provvedimenti di seguito indicati: indicare una o più delle ipotesi di seguito o sentenza/e definitiva/e di condanna passata/e in giudicato; o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i; o senntenza/e di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p; soggetto condannato Sentenza/decreto del Reato Pena applicata

4 d) che nei confronti di tutti gli altri soggetti di cui all articolo 38 del D.Lgs. n. 163/2006 (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società): indicare una delle due ipotesi di seguito o della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato e/o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e/o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p; o la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato e/o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti di cui al punto d) *1 * 1 Qualora il legale rappresentante non abbia conoscenza diretta dell inesistenza a carico dei soggetti specificamente indicati della pendenza di procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.L.g.s. n. 159/2011 o di una della cause ostative previste dall art. 67 del precedente citato decreto e/o dell inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato, o di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (è comunque causa di esclusione la condanna. con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, della direttiva CE 2004/18), ciascuno di essi dovrà rendere singolarmente la dichiarazione attestante l assenza delle cause di esclusone previste dall art. 38, comma 1, lettere b) e/o c), del D.Lgs n. 163 e ss. mm. e) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L n. 55; f) che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; g) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla Amministrazione che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Amministrazione medesima; h) che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; i) che nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di cui in oggetto non state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; l) che non state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; m) che: indicare una delle due ipotesi di seguito l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ovvero che non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge, specificandone i motivi n) la non applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; o) che lo studio/impresa cassare l ipostesi che non ricorre

5 o non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2000 né di dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati del sistema di qualità o è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2000, si sensi del DPR. n. 207/2010 come risulta dal : certificato n. in data settore EA Valido fino al rilasciato da Organismo accreditato da p) che il professionista o il legale rappresentante dell impresa si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione rispetto a quanto dichiarato con la presente istanza; q) di autorizzare il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 per le finalità proprie della partecipazione a gare e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti... luogo e data... timbro e firma