DOMANDA PER L ACCESSO AL CONTRIBUTO FINALIZZATO ALLA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI GESTIONALI- DOPO DI NOI- DGR 1208/2017

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1 ALL.A DOMANDA PER L ACCESSO AL CONTRIBUTO FINALIZZATO ALLA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI GESTIONALI- DOPO DI NOI- DGR 1208/2017 CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER ACCOMPAGNAMENTO ALL AUTONOMIA al fine di poter attuare un percorso di sostegno/accompagnamento per l emancipazione dal contesto famiare o per la deistituzionalizzazione In qualità di DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che è in possesso dei seguenti requisiti: indennità di accompagnamento [ ] certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3 [ ]; di frequentare seguente servizio diurno sociale (es. Centro Socio Educativo Servizio di Formazione all autonomia): di frequentare seguente servizio diurno socio-sanitario (CDD) di non frequentare servizi diurni

2 Indicatore I.S.E.E. socio sanitario pari ad euro di non usufruire della Misura Reddito di autonomia disabi, dell Accoglienza residenziale in Unità d Offerta sociosanitarie, sociali e dei Sostegni Supporto alla Residenzialità del presente Avviso; grado di parentela e luogo e data di nascita Fotocopia carta d identità del e del richiedente se diverso dal ; Attestazione I.S.E.E. socio sanitario in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3 e/o copia dell indennità di accompagnamento. Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità; Luogo e data... Firma... CHIEDE In qualità di

3 L ASSEGNAZIONE DEL: CONTRIBUTO RESIDENZIALITA CON ENTE GESTORE CONTRIBUTO RESIDENZIALITA AUTOGESTITA CONTRIBUTO MENSILE PER COHOUSING/HOUSING al fine di poter attuare interventi di supporto alla domiciarità in soluzioni alloggiative DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che è in possesso dei seguenti requisiti: indennità di accompagnamento [ ] certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3 [ ] di frequentare seguente servizio diurno: CSE CDD. SFA di non frequentare un servizio diurno (CSE,SFA, CDD ); Indicatore I.S.E.E. socio sanitario o pari ad euro di usufruire della seguenti misure, al fine di verificare la compatibità con la misura richiesta: progetto sperimentale Vita Indipendente Misura Reddito di autonomia disabi Servizio di Assistenza Domiciare Comunale grado di parentela e luogo e data di nascita di scegliere, ai fini dell erogazione del CONTRIBUTO O BUONO MENSILE, una delle seguenti modalità: Accredito su conto corrente bancario o postale (intestato o cointestato al o al richiedente) Intestatario conto... Banca... Agenzia... IBAN Fotocopia carta d identità del e del richiedente se diverso dal ; Attestazione I.S.E.E. ordinario in corso di validità;

4 Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3 e/o copia dell indennità di accompagnamento; Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità. Luogo e data... Firma... CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO PER RICOVERO DI PRONTO INTERVENTO/SOLLIEVO al fine di poter usufruire dell intervento di permanenza temporanea in soluzione abitativa extra-famiare DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che è in possesso dei seguenti requisiti: indennità di accompagnamento [ ] certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3 [ ]; Indicatore I.S.E.E. socio sanitario pari a euro ;

5 grado di parentela e luogo e data di nascita di scegliere, ai fini dell erogazione del Contributo per ricovero, una delle seguenti modalità: Accredito su conto corrente bancario o postale (intestato o cointestato al o al richiedente) Intestatario conto... Banca... Agenzia... IBAN Fotocopia carta d identità del e del richiedente se diverso dal ; Attestazione I.S.E.E, socio sanitario, in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3 e/o copia dell indennità di accompagnamento; Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità; Luogo e data... Firma... INFORMATIVA Ai sensi e per gli effetti della legge 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni Gente Signore/a, desideriamo informarla che Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per la concessione, la liquidazione, la modifica e la revoca di contributi, finanziamenti ed altri benefici ed interventi previsti dalla legge, anche in favore di associazioni, fondazioni ed enti. 2. Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea o con l ausio di sistemi elettronici e/o con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dalla evoluzione tecnologica, e ciò in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza e sempre nel rispetto delle disposizioni di legge. 3. Il mancato conferimento dei dati, in tutto o in parte, rende impossibe riconoscimento del diritto al contributo, al finanziamento o ad altri benefici ed interventi. 4. Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità sopra specificate, a: Servizi Sociali del comune di residenza, e del Comune Capofa dell Ambito, Agenzia per la Tutela della Salute, Azienda ospedaliera, Regione Basicata e Cooperative sociali. 5. I titolari del trattamento sono: Comune di Residenza, Comune Capofa dell Ambito e Servizi sociali del Comune di residenza e dell Ambito. 6. In ogni momento, comunque, potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs. 196/2003. MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO Il/La sottoscritto/a... preso atto dell'informativa che lustrata e fornita contestualmente alla presente ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni, manifesta consenso al trattamento, alla diffusione e alla comunicazione di tutti i dati personali, ivi compresi quelli definiti sensibi, purché ciò avvenga entro i limiti fissati dalla legge. Luogo e data... Firma...