IL SOTTOSCRITTO nome * cognome * codice fiscale *

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1 ALLEGATO A MODULISTICA STANDARD N. 2 - SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA Legenda dati OBBLIGATORI * dati OBBLIGATORI ALTERNATIVI IDENTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO nome * cognome * codice fiscale * in qualità di 1 - dichiarante e sottoscrittore: soggetto che firma digitalmente la segnalazione e provvede all invio 2 - incaricato alla presentazione: soggetto incaricato dall interessato all invio telematico della segnalazione, utilizzando il potere di rappresentanza di cui al comma 3bis art. 38 dpr 445/2000; la stessa sarà sottoscritta dall interessato o acquisire ed allegare alla segnalazione copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità dell interessato (stessa identità del quadro A1) *inserire almeno un allegato 3 - procuratore speciale: soggetto provvisto di procura speciale, ai sensi degli art e 1393 del codice civile. o acquisire la procura attraverso il modulo reso disponibile e, successivamente, compilare la dichiarazione DICHIARAZIONE DELL INCARICATO (2 - incaricato alla presentazione) In qualità di privato addetto di. (indicare appartenenza a associazioni categoria, ordini, ecc) con sede a *... Incaricato ai sensi del comma 3bis art. 38 dpr 445/2000, per conto del/i richiedente/i e di presentare la presente segnalazione per via telematica, DICHIARA, AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR N. 445, *di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge. DICHIARAZIONE DELL INCARICATO (3 - procuratore speciale) nato a *.... il *. e residente a *.... in via/p.zza *... In qualità di privato addetto di.. (indicare appartenenza a associazioni categoria, ordini, ecc) con sede a *... Incaricato mediante procura speciale, ai sensi degli artt e 1393 del codice civile, di sottoscrivere digitalmente per conto del/i richiedente/i e di presentare la presente segnalazione per via telematica, DICHIARA, AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR N. 445, Che il testo originale della procura speciale formulata secondo il modulo fornito e sottoscritto con firma autografa dal richiedente è conservato presso la sede *.... in via *.... n. *. Comune *... provincia * ed è a disposizione della PA per ogni eventuale controllo; *di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nella gestione della comunicazione e/o del procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge. IL DICHIARANTE *Firma digitale

2 TESTO SEGNALAZIONE al SUAP del comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA Il sottoscritto, consapevole: che se dal controllo effettuato, si accerterà la carenza dei requisiti e dei presupposti dichiarati, attestati o asseverati l amministrazione competente potrà adottare, entro 60 giorni dal ricevimento della segnalazione, motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa; che le false dichiarazioni, la falsita degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale, qualora il fatto non costituisca piu grave reato, con la reclusione da uno a tre anni; che in caso di dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell atto di notorieta false o mendaci, l amministrazione, ferma restando l applicazione delle sanzioni penali previste dalle norme vigenti, potra in ogni tempo adottare i provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attivita e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa non essendo ammessa, in tal caso, la conformazione dell attivita e dei suoi effetti alla legge e la sanatoria; AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445, DICHIARA E, AI SENSI PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ART. 19 DELLA LEGGE 241/90, SEGNALA DI INIZIARE L ATTIVITA DI: E SEGNALA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ART. 19 DELLA LEGGE 241/90 DI INIZIARE L ATTIVITA DI: 0 Codice Regionale Nome attività *... * Codice ATECO Settore di attività Codice attività (riprendere dati del registro imprese o inseriti in Comunica) PRIMARIA SECONDARIA ***si possono avere più righe*** DATI ANAGRAFICI DICHIARA INOLTRE: nome * cognome * codice fiscale * A1 1 *. ITALIANA COMUNITARIA (specificare) * NON COMUNITARIA (specificare) *.. RESIDENTE IN ITALIA nel comune di *. Provincia di RESIDENTE ALL ESTERO nel comune di *. CAP * * * Provincia di CAP * COMPILARE SOLO IN CASO DI CITTADINO STRANIERO NON COMUNITARIO 2 di essere in possesso di permesso di soggiorno carta di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n. *.. rilasciato da * il *con validità fino al * Il software verifica coerenza dati A1, A2 e A3 da dati comunica, registro imprese o rea 2 software: obbligatoria se compilata terza opzione nel quadro cittadinanza (non comunitaria)

3 A2 In qualità di: Titolare della impresa individuale 3 Legale rappresentante 4 Institore Procuratore Altro (erede, ecc.) * (specificare) A3 Della Denominazione * Forma giuridica *. (scegliere da elenco 5 ) Con sede legale nel Comune di *.. Provincia di * In (Via, P.za) *.... CAP *. Numero * Senza numero civico Non tenuto all iscrizione al Registro Imprese e/o al REA Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di *.. CODICE FISCALE * PARTITA IVA CODICE FISCALE *.. Iscritta al REA Numero di iscrizione. Di aver presentato richiesta di iscrizione a Comunica in data Numero protocollo *.. Numero pratica *. PARTITA IVA CODICE FISCALE *.. Di non essere ancora iscritto a Registro Imprese in quanto provvederà successivamente PARTITA IVA CODICE FISCALE *.. B INDIRIZZI A CUI FAR PERVENIRE LE COMUNICAZIONI Soggetto dichiarante INDIRIZZO POSTALE Via *. Comune*... Provincia* CAP... DOMICILIO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA * Cellulare Altro soggetto Se il dichiarante desidera che le comunicazioni siano inviate ad altro soggetto si prega di indicarne i relativi riferimenti anagrafici Nome *... Cognome *. Via *. Comune*... Provincia * CAP... DOMICILIO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA * Cellulare C DATI RIFERITI AL FABBRICATO/TERRENO/ALTRA LOCALIZZAZIONE IN CUI SI SVOLGERA L ATTIVITA ***una sezione per ogni fabbricato/terreno*** in caso di attivita che non preveda l utilizzo di fabbricati o terreni (es. commercio ambulante svolto in forma itinerante) si prega di indicare l indirizzo della sede del deposito o un recapito relativo all attività INDIRIZZO *. Comune*. Provincia *. CAP * 6 IDENTIFICAZIONE CATASTALE Numero civico ed eventuali esponenti *. Senza numero civico Altri dati (es. interno, piano, scala, ecc. Indicare la eventuale denominazione dell insegna di esercizio 3 la scelta 'titolare di impresa individuale' prevede soltanto la forma giuridica di impresa individuale/famigliare/coniugale 4 la scelta 'legale rappresentante' prevede una forma giuridica di societa' o associazione 5 Impresa individuale Impresa famigliare Impresa coniugale Società semplice (s.s.) Società in nome collettivo (s.n.c.) Società in accomandita semplice (s.a.s.) Società a responsabilità limitata (s.r.l.) Società per azioni (s.p.a.) Società in accomandita per azioni (s.a.p.a.) Società cooperativa r.l. Società cooperativa responsabilità illimitata Società consortile Società estera Associazione di promozione sociale Associazione legalmente riconosciuta Associazione non legalmente riconosciuta

4 Categoria * Classe. Sezione Foglio *. Numero* Subalterno *presente *non presente DESTINAZIONE D USO residenziale industriale e artigianale commerciale turistico-ricettiva direzionale di servizio commerciale all ingrosso e depositi agricola e funzioni connesse ai sensi di legge altro (specificare) Numero FUNZIONE. DESTINAZIONE URBANISTICA DI ZONA ovvero Area Normativa Del Gruppo Di Edifici In Cui Ricade L attivita Cosi Come Indicato Sulle Norme Tecniche Di Attuazione.. Nota: L. 1/2005 Art. 59. Si presume destinazione d'uso attuale ai fini della presente legge quella risultante da atti pubblici ovvero da atti in possesso della pubblica amministrazione formati in data anteriore alla entrata in vigore della disciplina di cui all'articolo 58, ovvero, in mancanza, dalla posizione catastale quale risulta alla data di entrata in vigore della disciplina stessa. DETENUTO A TITOLO DI: Proprietà SI NO Locazione Altro.. D DICHIARAZIONI RELATIVE AD ATTI DI AUTORIZZAZIONE, NULLA OSTA ECC. GIA IN POSSESSO DELL INTERESSATO Autorizzazioni, nulla osta, permessi, ecc. Il sottoscritto dichiara di essere già in possesso delle seguenti autorizzazioni, nulla osta,permessi, ecc.: di essere già in possesso delle seguenti autorizzazioni, nulla osta, permessi, ecc.: Tipologia atto Ente che l ha rilasciato Numero atto Data rilascio Allegati Note *... *... *... *... Allegata 0 Non allegata... ***si possono avere più righe*** 0 se barrato allora: *inserire almeno un allegato. Il sottoscritto dichiara che l insediamento produttivo è posto in un area ecologicamente attrezzata ed indica di seguito i servizi presenti nell area ed il conseguente esonero dall acquisizione delle relative autorizzazioni: Servizi presenti nell area ecologicamente attrezzata Esonero autorizzazione indicare tipologia e quadri relativi Tipologia Quadro relativo Note *... *... * D1 DICHIARAZIONI RELATIVE AI PRESUPPOSTI E REQUISITI DEL FABBRICATO/TERRENO E DEGLI IMPIANTI urbanistica/edilizia - agibilita'/abitabilita' *che il fabbricato e/o la porzione di fabbricato e/o il terreno indicato/i al quadro c in cui si svolgerà l attività è/sono in regola con le vigenti norme in materia di urbanistica, edilizia come risulta dal titolo edilizio *... (tipologia) numero *. Data* in quanto è un fabbricato urbano pre 1942 o extraurbano pre 1967 e non esistevano disposizioni edilizie locali ante 1967 per quanto riguarda l agibilità/abitabilità come da deposito presso il comune in data * con numero di protocollo *.. e che dopo il rilascio e deposito dell attestazione suddetta non sono stati effettuati interventi rilevanti ai fini dell agibilita /abitabilita sul suddetto fabbricato e/o porzione di fabbricato in cui si svolgerà l attività; in quanto l immobile è costruito ante 1934 e da allora non sono vi sono stati effettuati interventi rilevanti ai fini dell agibilita /abitabilita altro *... (specificare) 6 si produrrà l elenco delle attivita in cui i dati catastali non possono essere forniti (es. commercio ambulante).

5 requisiti igienico-sanitari e di sicurezza *che i locali e gli impianti che saranno utilizzati rispettano i requisiti igienico-sanitari e di sicurezza previsti dalla normativa vigente, ed in particolare sono conformi, per quanto applicabili: o al titolo ii e all. iv d.lgs. 81/2008 o al regolamento edilizio comunale o agli indirizzi tecnici di igiene edilizia per i locali e gli ambienti di lavoro emanati dalla regione toscana endoprocedimenti sanitari che il fabbricato/terreno, gli impianti utilizzati e le attivita svolte non rientrano tra quelle per cui le norme richiedono particolari requisiti igienico-sanitari; Nota: da compilare SOLO qualora non siano necessari endoprocedimenti sanitari e/o non siano stati inseriti nella segnalazione norme ambientali *che l attività e gli impianti che saranno utilizzati non sono soggetti alle norme ambientali di cui al d.lgs. 152/2006 relative alla tutela delle acque dall inquinamento, alla tutela dell aria ed alla riduzione delle emissioni in atmosfera, alla gestione dei rifiuti; sono conformi alle norme ambientali di cui al d.lgs. 152/2006 relative alla tutela delle acque dall inquinamento, alla tutela dell aria ed alla riduzione delle emissioni in atmosfera, alla gestione dei rifiuti; norme prevenzione incendi *che l attività non è soggetta alle norme sulla prevenzione incendi non essendo compresa tra quelle indicate nel dpr n. 151; *che ha effettuato la valutazione dei rischi di incendio ai sensi del dm (criteri generali di sicurezza antincendio e per la gestione dell emergenza nei luoghi di lavoro). rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori *che nella progettazione del ciclo produttivo sono state effettuate le valutazioni dei rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori previsti dalla normativa ed in particolare che la stessa è avvenuta nel rispetto delle norme d igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro e nel rispetto dei principi contenuti nell art. 15 d.lgs. 81/2008; normativa in materia di illuminazione *che i locali rispettano la normativa vigente in materia di illuminazione naturale dei luoghi di lavoro prevista dall art. 63 e all. iv punto 1.10 del d.lgs 81/2008; art. 38 d.lgs 624/96) e che oltre all illuminazione naturale di cui sopra è prevista l illuminazione artificiale. impianti elettrici *che l impianto elettrico è stato realizzato da ditta specializzata conformemente al dm 37/2008 e smi e per il quale è stata rilasciata dichiarazione di conformità; altri impianti che non sono presenti impianti termici, impianti di areazione artificiale e/o climatizzazione, apparecchi a pressione, apparecchi di sollevamento e trasporto, idroestrattori soggetti alle specifiche norme di prevenzione; che sono presenti impianti termici, impianti di areazione artificiale e/o climatizzazione, apparecchi a pressione, apparecchi di sollevamento e trasporto, idroestrattori soggetti alle specifiche norme di prevenzione per i quali sono stati preventivamente ed autonomamente assolti gli obblighi di legge; superficie che la superficie in cui si svolgerà l attività oggetto della dichiarazione è di mq... di cui mq. per. ***si possono avere più righe*** E DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA *** in questo quadro sono inseriti i dati specifici delle singole attività ed è quindi un quadro variabile *** F1 REQUISITI SOGGETTIVI MORALI F1.1 *di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla legge per l esercizio dell attivita oggetto della presente segnalazione

6 F.1.2 DICHIARAZIONI PER LE IMPRESE INDIVIDUALI *il sottoscritto, titolare di impresa individuale dichiara che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159 del e dichiara inoltre: direttore tecnico che nell impresa non e previsto direttore tecnico; che nell impresa e previsto il direttore tecnico 7 *che si allega la dichiarazione rilasciata dal direttore tecnico in cui lo stesso attesta di essere in possesso dei requisiti morali e che, pertanto, non sussistono nei suoi confronti le cause di decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159 del compilare un quadro per ogni direttore tecnico Nome Cognome * *. *. * Residente nel comune di.. codice fiscale *.. F.1.3 In qualità di * * inserire almeno un allegato DICHIARAZIONI PER SOCIETA O ORGANISMI COLLETTIVI *il sottoscritto, legale rappresentante dell impresa, dichiara che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159 del e dichiara inoltre: direttore tecnico che nell impresa non e previsto direttore tecnico; che nell impresa e previsto il direttore tecnico 8 *che si allega la dichiarazione rilasciata dal direttore tecnico in cui lo stesso attesta di essere in possesso dei requisiti morali e che, pertanto, non sussistono nei suoi confronti le cause di decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159 del compilare un quadro per ogni direttore tecnico Nome Cognome * *. * Residente nel comune di.. codice fiscale *.. In qualità di * *inserire almeno un allegato. 7 software: si aggiunge allegato obbligatorio 8 software: si aggiunge allegato obbligatorio

7 Preposto all attività commerciale che nell impresa non e prevista altra persona preposta all attivita commerciale; che nell impresa e prevista altra persona preposta all attivita commerciale 9 *che si allega la dichiarazione rilasciata dalla persona preposta all attivita commerciale in cui la stessa attesta di essere in possesso dei requisiti morali e che, pertanto, non sussistono nei suoi confronti le cause di decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159 del compilare un quadro per ogni altra persona preposta all attivita commerciale Nome Cognome * *. * Residente nel comune di.. codice fiscale *.. In qualità di * *inserire almeno un allegato 10 *che, in relazione a tutti i soggetti individuati dall art. 85 del d.lgs. n. 159 del indicati di seguito allega le dichiarazioni rilasciate da tali soggetti dalle quali risulta che le stesse sono in possesso dei requisiti morali e che, pertanto, non sussistono nei loro confronti le cause di decadenza o sospensione di cui all art. 67 del d.lgs. n. 159 del compilare un quadro per ogni soggetto Nome Cognome * *. * Residente nel comune di.. codice fiscale *.. In qualità di * *inserire almeno un allegato NOTA Art. 85 D.LGS. N. 159 DEL (Soggetti sottoposti alla verifica antimafia) 1. La documentazione antimafia, se si tratta di imprese individuali, deve riferirsi al titolare ed al direttore tecnico, ove previsto. 2. La documentazione antimafia, se si tratta di associazioni, imprese, società, consorzi e raggruppamenti temporanei di imprese, deve riferirsi, oltre che al direttore tecnico, ove previsto: a) per le associazioni, a chi ne ha la legale rappresentanza; b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; c) per le società di capitali, anche al socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero al socio in caso di società con socio unico; d) per i consorzi di cui all articolo 2602 del codice civile, a chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate; e) per le società semplice e in nome collettivo, a tutti i soci; f) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari; g) per le società di cui all articolo 2508 del codice civile, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; h) per i raggruppamenti temporanei di imprese, alle imprese costituenti il raggruppamento anche se aventi sede all estero, secondo le modalità indicate nelle lettere precedenti; i) per le società personali ai soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie. F2 REQUISITI SOGGETTIVI PROFESSIONALI 11 9 software: si aggiunge allegato obbligatorio 10 software: si aggiunge allegato obbligatorio 11 si produrrà l elenco delle attivita per cui questo quadro e obbligatorio; quando non e obbligatorio non deve essere visibile.

8 F2 *il requisito professionale previsto per l'esercizio dell'attivita' e' posseduto 12 dal soggetto indicato nel quadro A1 TITOLO PROFESSIONALE ***si possono avere più righe*** Soggetto che ha rilasciato il titolo *. Estremi del titolo * ESPERIENZA PROFESSIONALE ***si possono avere più righe*** Qualifica * Tempo di attività prestata *. Ditta * Numero * Data *.. Posizione INPS Numero * Data di iscrizione * ALTRO TITOLO PREVISTO DALLA NORMATIVA (specificare esattamente tipologia e riferimenti per poter effettuare i controlli) ***si possono avere più righe*** * dal/dai seguente/i soggetto/i di cui si allegano le dichiarazioni Nome Cognome * *. * Residente nel comune di *. codice fiscale *.. In qualità di * procurarsi il modulo da compilare e sottoscrivere digitalmente. In caso di firma autografa allegare anche copia di un documento in corso di validita' G TRATTAMENTO DATI PERSONALI *di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge ALLEGATI planimetria e relazione descrittiva dei locali 13 (firmata dal dichiarante e dai tecnici professionisti incaricati). rappresentazione dell insediamento e/o dei locali d interesse (locali chiusi o simili). pianta, prospetti e sezioni dei locali chiusi e/o delle zone coperte, almeno in scala 1/100, debitamente quotati e riportanti: la destinazione d uso dei locali, le quote dimensionali dei locali, dimensione e verso di apertura delle ante delle porte intese quali vie di fuga in luogo sicuro, dimensioni delle superfici illuminanti trasparenti ed indicazioni del rapporto aeroilluminotecnico, dimensioni delle scale fisse, rappresentazione di eventuali canne fumarie, descrizione di eventuali impianti di condizionamento/climatizzazione/ricambio d aria. relazione tecnica sulle attività svolte 14 (firmata dal dichiarante e dai tecnici professionisti incaricati). elenco delle maestranze previste. orari di lavoro, descrizione del ciclo lavorativo (cosa si produce o servizi offerti, materie prime utilizzate, attrezzature utilizzate, ecc.) endoprocedimenti locali ONERI Marche da bollo avere più righe*** Contributi/oneri avere più righe*** Diritti di segreteria avere più righe*** allegato. Nota: allegati comprovanti l'avvenuto pagamento di quanto dovuto ***si possono allegato. Nota: allegati comprovanti l'avvenuto pagamento di quanto dovuto ***si possono allegato. Nota: allegati comprovanti l'avvenuto pagamento di quanto dovuto ***si possono 12 si produrrà l elenco delle attivita per cui questo quadro e obbligatorio in caso di impresa individuale. L obbligatorieta e da collegare con la dichiarazione di impresa individuale di cui al quadro A2. 13 si produrrà l elenco delle attivita per cui questi allegati sono obbligatori. 14 si produrrà l elenco delle attivita per cui questi allegati sono obbligatori.

9 Diritti suap allegato. Nota :allegati comprovanti l'avvenuto pagamento di quanto dovuto ***si possono avere più righe*** CONCLUSIONI *di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per presentazione della presente segnalazione *che l attività inizierà il *. Luogo Data *... * ALLEGATI N. *. (elencare) IL DICHIARANTE *Firma digitale

10 ALLEGATO 1 - FILE REPERIBILE SUL SITO DEL COMUNE MODULO PER LA PROCURA SPECIALE INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E LA PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLA DOMANDA/COMUNICAZIONE/SEGNALAZIONE E DELLA RELATIVA DOCUMENTAZIONE Il sottoscritto...in qualità di (1)... DICHIARA di conferire al sig...in qualità di... PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEGLI ARTT E 1393 DEL CODICE CIVILE, PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA della domanda/comunicazione/segnalazione e della relativa documentazione riferite all avvio/modifica/cessazione dell attività o agli interventi sui fabbricati e/o sugli impianti relativa all attività di.... da svolgersi a in via/p.zza n. int. FIRMA AUTOGRAFA Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa. Al presente modello deve inoltre essere allegata copia di un documento di identità valido del soggetto che ha apposto la firma autografa. N.B. I soggetti che devono rilasciare procura speciale possono essere più di uno e ciascuno deve riempire un modulo. (1) Amministratore, titolare, socio, legale rappresentante, sindaco, ecc. ALLEGATO 2 - FILE REPERIBILE SUL SITO DEL COMUNE MODELLO ALLEGATO. DICHIARAZIONE ART. 67 DEL D.LGS. N. 159 DEL Il Sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale, qualora il fatto non costituisca più grave reato, con la reclusione da uno a tre anni, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445, dichiara: Cognome Nome C.F. nato a: Provincia Stato, cittadinanza il / / Residente in Via/Piazza n. Località Comune Provincia ( ) C.A.P. _ _ _ _ _ In qualità di E dichiara inoltre: di essere in possesso dei requisiti morali necessari per l esercizio dell attività e che, pertanto, non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. n. 159 del ; di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giungo 2003 n. 196: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell art. 7, l esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge. Luogo, data / / IL DICHIARANTE Firma digitale OVVERO firma autografa con allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità

11 ALLEGATO 3 - FILE REPERIBILE SUL SITO DEL COMUNE MODELLO ALLEGATO PER DICHIARAZIONE TITOLO PROFESSIONALE Il Sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale, qualora il fatto non costituisca più grave reato, con la reclusione da uno a tre anni, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445, dichiara: Cognome Nome C.F. nato a: Provincia Stato, cittadinanza il / / Residente in Via/Piazza n. Località Comune Provincia ( ) C.A.P. _ _ _ _ _ In qualità di E dichiara inoltre: DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO PROFESSIONALE TITOLO PROFESSIONALE Soggetto che ha rilasciato il titolo Estremi del titolo Numero Data ESPERIENZA PROFESSIONALE Qualifica Tempo di attività prestata Ditta Posizione INPS Numero Data di iscrizione ALTRO TITOLO PREVISTO DALLA NORMATIVA (specificare esattamente tipologia e riferimenti per poter effettuare i controlli) di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giungo 2003 n. 196: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell art. 7, l esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge. Luogo, data / / IL DICHIARANTE Firma digitale OVVERO firma autografa con allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità