S E G N A L A la seguente operazione:

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1 CAPBP42C.rtf - (11/2016) SERVIZI ALLA PERSONA ESERCIZI DI TATUAGGIO E PIERCING S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività AL COMUNE DI Cod. ISTAT _ _ _ _ _ _...l... sottoscritt...: Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via o... n. C.A.P. in qualità di titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA Iscritta all albo imprese artigiane di al n. in qualità di legale rappresentante della società: C.F. P. IVA (solo se diversa dal C.F.) denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA Iscritta all albo imprese artigiane di al n. sez. A - APERTURA sez. B - APERTURA PER SUBENTRO S E G N A L A la seguente operazione: sez. C - VARIAZIONI sez. C1 TRASFERIMENTO DEI LOCALI sez. C2 VARIAZIONE DEI LOCALI

2 Sezione A APERTURA NUOVO ESERCIZIO TATUAGGIO PIERCING INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: Comune di C.A.P. Via N. Sezione B APERTURA PER SUBENTRO IN ESERCIZIO ESISTENTE TATUAGGIO PIERCING INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: Comune di C.A.P. Via N. SUBENTRO ALL IMPRESA: denominazione C.F. In possesso di (specificare titolo autorizzatorio): Comunicazione/DIA/SCIA prot. n. del MOTIVO DEL SUBENTRO compravendita affitto d azienda risoluzione contratto altro specificare. donazione successione mortis causa scadenza contratto Stipulato/autenticato in con decorrenza presso il notaio con sede a (A norma dell art c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda artigianale/commerciale sono stipulati o autenticati presso un notaio.)

3 Sezione C VARIAZIONI ESERCIZIO ESISTENTE: TATUAGGIO PIERCING Comune di C.A.P. Via N. SUBIRÀ SE SEGUENTI VARIAZIONI: Sezione C1 TRASFERIMENTO DEI LOCALI trasferimento sede dell esercizio indicato nella sezione C in: Comune di C.A.P. Via N. Sezione C2 VARIAZIONE DEI LOCALI variazione della superficie dell edificio per: ampliamento riduzione ridistribuzione degli spazi interni IL SOTTOSCRITTO CHE SONO STATI TRASMESSI ANCHE: Allegato 1 - QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI (da allegare sempre) Allegato 2A - ZIONE AMMINISTRATORI E SOCI (per le società) Allegato 2B - ZIONE SINDACI E RESPONSABILE TECNICO (per le società) Ai sensi dell art. 6 comma 1 e dell art. 45 comma 2 del D. Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Firma

4 IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) ALLEGATO 1 - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; D I C H I A R A : che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia); Da compilare per la sezione B INOLTRE: RELATIVAMENTE ALLA SUCCESSIONE EREDITARIA/TESTAMENTARIA: di decesso del titolare che gli eredi o legatari sono: cognome nome luogo di nascita di nascita Da compilare per le sezioni A, B, C1, C2 RELATIVAMENTE AI LOCALI SEDE DELL ESERCIZIO che i locali sono così censiti al NCEU: dati catastali categoria classe sezione foglio Mappale subalterno di averne piena disponibilità; che sono conformi alla normativa vigente in materia urbanistico-edilizia, ambientale, di prevenzione e sicurezza per l utilizzazione richiesta; che non hanno subito modifiche, né sono state modificate le attrezzature e la superficie (solo per la sezione B); che sono stati rispettati i regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria; che l ultimo intervento edilizio è stato realizzato in conformità al seguente titolo edilizio: Concessione Autorizzazione edilizia Permesso a costruire DIA-dichiarazione inizio attività SCIA-Segnalazione Certificata Inizio Attività Comunicazione attività libera Nr. SPEC. O PROT. del (precisare obbligatoriamente gli estremi e la tipologia dell atto abitativo)

5 che gli immobili sono agibili a seguito del rilascio del certificato di agibilità n. del oppure in alternativa, allega asseverazione a del tecnico abilitato, corre dai relativi elaborati tecnici; che i locali sono conformi alle disposizioni e caratteristiche igienico sanitarie previste dalla normativa statale e regionale, dal Regolamento Comunale per la disciplina delle attività di tatuaggio e piercing, nonché dalla D.G.R. n. 11 del 9 gennaio A tal riguardo, fornisce in allegato la seguente documentazione: - PLANIMETRIA DEI LOCALI, sottoscritta dall interessato per conformità in scala 1:100, con l indicazione dell utilizzo dei locali e dei rapporti di aerazione ed illuminazione, delle altezze e della disposizione degli arredi; - RELAZIONE TECNICA contenente l elenco delle attrezzature, con particolare riferimento all esplicazione delle modalità di detersione, sanificazione e sterilizzazione delle attrezzature, nonché indicazione sul sistema di raccolta dei rifiuti e attestazione della ditta incaricata del trasporto e smaltimento dei rifiuti contaminati. da compilare per le sezioni A e B RELATIVAMENTE AI REQUISITI DI IDONEITA SOGGETTIVA che il sottoscritto, titolare dell impresa in parola, è in possesso dell idoneità soggettiva, relativa alle conoscenze sugli aspetti igienico-sanitari caratterizzanti tali attività e sui fattori di rischio per la salute che possono derivare dall effettuazione degli stessi trattamenti, giusti l avvenuta frequenza al corso previsto con D.G.R. n. 693 del 23 marzo 2001 ed il superamento delle prove finali previste al termine della stessa attività formativa, come da attestato rilasciato in dalla Regione/U.L.SS. ; oppure in alternativa, che il sig. (C.F. ), socio partecipante al lavoro, è in possesso dell idoneità soggettiva, relativa alle conoscenze sugli aspetti igienico-sanitari caratterizzanti tali attività e sui fattori di rischio per la salute che possono derivare dall effettuazione degli stessi trattamenti, giusti l avvenuta frequenza al corso previsto con D.G.R. n. 693 del 23 marzo 2001 ed il superamento delle prove finali previste al termine della stessa attività formativa, come da attestato rilasciato in dalla Regione/U.L.SS. ; oppure in alternativa, (solo nel caso di impresa NON artigiana) che il sig. (C.F. ), familiare coadiuvante, è in possesso dell idoneità soggettiva, relativa alle conoscenze sugli aspetti igienico-sanitari caratterizzanti tali attività e sui fattori di rischio per la salute che possono derivare dall effettuazione degli stessi trattamenti, giusti l avvenuta frequenza al corso previsto con D.G.R. n. 693 del 23 marzo 2001 ed il superamento delle prove finali previste al termine della stessa attività formativa, come da attestato rilasciato in dalla Regione/U.L.SS.. (solo nel caso di impresa NON artigiana) che il sig. (C.F. ), dipendente, è in possesso dell idoneità soggettiva, relativa alle conoscenze sugli aspetti igienico-sanitari caratterizzanti tali attività e sui fattori di rischio per la salute che possono derivare dall effettuazione degli stessi trattamenti, giusti l avvenuta frequenza al corso previsto con D.G.R. n. 693 del 23 marzo 2001 ed il superamento delle prove finali previste al termine della stessa attività formativa, come da attestato rilasciato in dalla Regione/U.L.SS.. (solo nel caso di impresa NON artigiana) che il sig. (C.F. ), socio partecipante al lavoro, è in possesso dell idoneità soggettiva, relativa alle conoscenze sugli aspetti igienico-sanitari caratterizzanti tali attività e sui fattori di rischio per la salute che possono derivare dall effettuazione degli stessi trattamenti, giusti l avvenuta frequenza al corso previsto con D.G.R. n. 693 del 23 marzo 2001 ed il superamento delle prove finali previste al termine della stessa attività formativa, come da attestato rilasciato in dalla Regione/U.L.SS.. N.B.: Il responsabile tecnico deve garantire la propria presenza durante lo svolgimento dell attività. FIRMA

6 ALLEGA: copia dell attestato di frequenza - e superamento delle prove di valutazione - dello specifico corso di formazione previsto dalla Regione Veneto o di altro equivalente previsto e disciplinato da altre Regioni o Province Autonome copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità (ovvero sottoscrizione mediante digitale o altra modalità prevista dall art. 65, primo comma, del D.Lgs n. 82/ Codice dell amministrazione digitale); copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari).

7 allegato 2A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomanri in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] Nome codice fiscale cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono Nome codice fiscale Cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono Nome codice fiscale cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono

8 allegato 2B dichiarazioni del direttore tecnico, dei membri del collegio sindacale, dei Sindaci, dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza, e del socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] nome codice fiscale cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono nome codice fiscale cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono Nome codice fiscale Cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono