Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune _. Via o... n. C.A.P. con sede nel Comune di Provincia

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1 Forme speciali di vendita al dettaglio: PER CORRISPONDENZA -- TELEVISIONE - ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE - AL DOMICILIO DEL CONSUMATORE - S.C.I.A. Segnalazione Certificata di Inizio Attività CAPCF29C.RTF (05/2016) AL SUAP DEL COMUNE DI Cod. ISTAT _ _ _ _ _ _...l... sottoscritt...: Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune _ Residenza: F Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. in qualità di titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA in qualità di legale rappresentante della società: C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA (solo se diversa dal C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA relativamente all attività di vendita: S E G N A L A COMMERCIO ELETTRONICO PER CORRISPONDENZA TRAMITE TELEVISIONE TRAMITE ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE PRESSO IL DOMICILIO DEL CONSUMATORE dei prodotti compresi nel settore: ALIMENTARE * sez. A - NUOVA ATTIVITÀ sez. B - SUBINGRESSO sez. C - VARIAZIONE: c1) TRASFERIMENTO DI SEDE di iniziare l'attività a seguito di: c2) VARIAZIONE DEL SETTORE MERCEOLOGICO * (è necessario essere in possesso dei requisiti per il sett. alimentare di cui all art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59) quali... PER MEZZO DI INCARICATI NON ALIMENTARE

2 sezione A INIZIO ATTIVITÀ INDIRIZZO DELLA SEDE OPERATIVA Comune di C.A.P. Via o... N. SPECIFICARE SE: NEL LOCALE È GIÀ ESERCITATA ALTRA ATTIVITA SI NO SE SI: È ESERCITATA IN LOCALE SEPARATO SI NO SPECIFICARE IL TIPO DI ATTIVITÀ _ (v. la tabella sotto riportata) UBICAZIONE DEPOSITO MERCI UTILIZZATO: IN PROPRIO DI TERZI INDICARE L'INDIRIZZO IN CASO DI COMMERCIO ELETTRONICO: SITO INDIVIDUALE SITO COLLETTIVO SITO WEB: SITO WEB: sezione B SUBINGRESSO * INDIRIZZO DELLA SEDE OPERATIVA Comune di C.A.P. Via o... N. SPECIFICARE SE: NEL LOCALE È GIÀ ESERCITATA ALTRA ATTIVITA SI NO SE SI: È ESERCITATA IN LOCALE SEPARATO SI NO SPECIFICARE IL TIPO DI ATTIVITA' _ (v. la tabella sotto riportata) UBICAZIONE DEPOSITO MERCI UTILIZZATO: IN PROPRIO DI TERZI INDICARE L'INDIRIZZO IN CASO DI COMMERCIO ELETTRONICO: SITO INDIVIDUALE SITO COLLETTIVO SITO WEB: SITO WEB: SUBENTRERÀ ALL'IMPRESA: Denominazione C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In possesso di (specificare il titolo autorizzatorio): Comunicazione D.I.A. S.C.I.A. del

3 MOTIVO DEL SUBINGRESSO: A seguito atto di: compravendita affitto d azienda donazione fallimento successione compila la relativa sezione nel quadro Autocertificazione fusione conferimento d azienda altre cause.. stipulato/autenticato in.., con decorrenza.., presso il notaio con sede a.. * A norma dell art.2556 c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati o autenticati presso un notaio. sezione C VARIAZIONI SUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: C1) C2) sezione C1) TRASFERIMENTO DI SEDE LA SEDE OPERATIVA SITUATA: Comune di C.A.P. Via o... N. SARÀ TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: Comune di C.A.P. Via o... N. sezione C2) VARIAZIONE DEL SETTORE MERCEOLOGICO ** IL SETTORE ALIMENTARE SARÀ SOSTITUITO CON IL SETTORE NON ALIMENTARE IL SETTORE NON ALIMENTARE SARÀ SOSTITUITO CON IL SETTORE ALIMENTARE* SARA AGGIUNTO IL SETTORE: ALIMENTARE * NON ALIMENTARE ** Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali previsti dall art.71 del D.L.vo n 59/2010 TABELLA ATTIVITÀ APPORRE NELL'APPOSITA CASELLA IL CODICE DI RIFERIMENTO DELL'ATTIVITÀ CORRISPONDENTE,COME DA TABELLA SEGUENTE: _1_ Commercio al dettaglio _6_ Costruzioni _2_ Commercio all'ingrosso _7_ Servizi _3_ Commercio su aree pubbliche _8_ Alberghi/Ristoranti _4_ Agricoltura e Pesca _9_ Altro: (specificare) _5_ Attività Manifatturiere INDICARE PER ESTESO I PRODOTTI OGGETTO DELLA VENDITA

4 IL SOTTOSCRITTO CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATO A ALLEGATO B ALLEGATO C Ai sensi dell art. 6 comma 1 e dell art. 45 comma 2 del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. Firma Data.

5 - QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI (di chi compila il modulo) IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, L. 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; D I C H I A R A: 1. di essere in possesso dei requisiti morali (art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59); 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). 3. (solo per le società) ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. 159/2011, vengono compilati l ALLEGATO A (da parte dei soci) e l ALLEGATO B (da parte dei membri del Collegio Sindacale, del Sindaco o dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza); 4. che l attività di vendita rispetta quanto prescritto dagli artt.18 e 19 del D.Lgs.114/98 e dagli artt. 68 e 69 del D.Lgs. 59/2010. SUCCESSIONE EREDITARIA/TESTAMENTARIA: di decesso del titolare CHE EREDI O LEGATARI SONO: cog luogo di nascita di nascita

6 - DA COMPILARE PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE Il sottoscritto che la persona in possesso dei requisiti professionali (art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59) che compila l ALLEGATO C è: il sottoscritto, titolare della ditta individuale; il sottoscritto, legale rappresentante della società; l sig..... nominato preposto; Per l'attestazione di registrazione igienico sanitaria: allega alla presente la SCIA sanitaria e gli allegati relativi: di aver presentato in all'u.l.ss. la SCIA: Mod: B1 B2 di essere in possesso dell'attestazione igienico sanitaria n. del FIRMA Data ALLEGA: copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità (ovvero sottoscrizione mediante digitale o altra modalità prevista dall art. 65, primo comma, del D.Lgs n. 82/ Codice dell amministrazione digitale); copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari). Relativamente al commercio di prodotti alimentari, ALLEGA: copia dell attestato di frequenza o diploma/laurea al corso professionale/scolastico per il settore alimentare.

7 allegato A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomanri in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste M F 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste M F 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste M F

8 allegato B dichiarazioni del direttore tecnico, dei membri del collegio sindacale, dei Sindaci, dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza, e del socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste M F che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste M F che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste M F

9 allegato C dichiarazione del soggetto in possesso dei requisiti professionali M F TITOLARE della ditta individuale LEGALE RAPPRESENTANTE della società PREPOSTO della ditta/società nominato in di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59): 1. attestato di corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti riconosciuto dalla Regione - conseguito il presso l Ente accreditato (allegato in copia); 2. aver prestato la propria opera per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande con la qualità di (dipendente qualificato / addetto alla vendita o all amministrazione / socio lavoratore / coadiutore familiare - regolarmente iscritto all'inps), tipo di attività : denominazione sede periodo dal al denominazione sede periodo dal al ; 3. aver esercitato in proprio, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l'attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare o di un attività di somministrazione di alimenti e bevande dal al tipo di attività ; 4. aver conseguito un diploma di scuola media secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano state previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti, presso l Istituto di (allegato in copia); 5. di essere stato iscritto al R.E.C. della CCIAA di al n. per le ex tabelle I II III IV V VI VII VIII (art. 12, c. 2, D.M. 375/1988) o per l attività di somministrazione di alimenti e bevande o per la sezione speciale del registro per la gestione di impresa turistica (R.I.T.), salvo cancellazione volontaria o per perdita di requisiti, o di aver superato in l esame di idoneità presso la CCIAA di. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. ALLEGA: copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità ( ovvero sottoscrizione mediante digitale o altra modalità prevista dall art. 65, primo comma, del D.Lgs n. 82/ Codice dell amministrazione digitale. copia del permesso di soggiorno per motivi di lavoro (per i cittadini extracomunitari); copia dell attestato di frequenza o diploma/laurea al corso professionale/scolastico per il settore alimentare.