RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (L. n. 241/1990 e successive modificazioni) Il sottoscritto (cognome) (nome) residente a via n.

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1 Marca da bollo del valore corrente per richieste di copie conforme All Ufficio Tecnico Servizio Edilizia Privata Urbanistica Del Comune di COLOGNA VENETA (Vr) RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (L. n. 241/1990 e successive modificazioni) Il sottoscritto (cognome) (nome) residente a via n. Tel Fax nella qualità di (specificare, ove occorra, i poteri rappresentativi) nella sua veste di legale rappresentante della Società/Persona Giuridica/Condominio Codice Fiscale/Partita IVA Denominazione Sede legale a Provincia CAP In Via Civ. Tel Proprietario Unico C.T.U. Tecnico progettista incaricato con delega del proprietario Comproprietario Confinante Altro (specificare) ai sensi art. 25 della L. 241/90 e s.m.i. C H I E D E relativamente all immobile, oggetto della presente richiesta di accesso agli atti, ubicato in Cologna Veneta (Vr), 1

2 in Via n località identificata al N.C.E.U. Fg. N Mappale n sub. di prendere visione di prendere visione, con rilascio di copia semplice il rilascio di copia semplice di prendere visione, con rilascio di copia autentica (precisare l uso che ne consenta il rilascio in esenzione dal bollo) il rilascio di copia autentica dei sottoindicati documenti amministrativi (specificare gli estremi del documento, ovvero gli elementi che ne consentano l individuazione: permesso di costruire, SCIA, DIA, condono, agibilità, ecc...): Permesso di costruire n... del... Agibilità n... del... Autorizzazione n... del... Concessione edilizia n... del... Strumenti urbanistici / C.D.U.... Denuncia di inizio attività... Fascicolo plateatici/ecologia... Condono edilizio... Altro tipo di documento (specificare)... Specificare quale parte del documento amministrativo si intende visionare od ottenere in copia Domanda (di Autorizzazione, di Concessione edilizia, di Permesso di costruire, di Condono Edilizio) Elaborati grafici Altro (specificare) Copie richieste n. Provvedimento rilasciato dal Comune (Autorizzazione, Concessione edilizia, Permesso di costruire, Condono Edilizio) La presente richiesta è motivata dalla tutela del seguente interesse giuridicamente rilevante: Presentazione progetto edilizio Verifica stato di fatto Stipula atto notarile Controversia (specificare) Presunta lesione di interessi (specificare) Altro (specificare) D I C H I A R A Che le copie saranno ritirate dal richiedente o da persona munita di delega presso l ufficio urbanisticaedilizia privata entro 30 giorni dalla richiesta (negli orari di ricevimento al pubblico). 2

3 Allega: - Delega del proprietario con fotocopia di documento di riconoscimento (1) - Fotocopia del proprio documento di riconoscimento (2) Data FIRMA DEL RICHIEDENTE D E L E G A Al ritiro e/o alla visura degli atti amministrativi il Signor..... residente a Via... n tel indicato mediante.... (allegare copia del documento di riconoscimento ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n n 445) Data IL RICHIEDENTE (firma) Visto: si autorizza non si autorizza Il Responsabile Del Servizio Edilizia Privata Urbanistica - Bonaventura Arch. Edoardo - evaso in data Spazio riservato all Ufficio Ritirato da: data: Firma per ricevuta: Osservazioni: 3

4 NOTE: (1) da allegare qualora il richiedente sia diverso dal proprietario o avente titolo. (2) da allegare qualora la richiesta non sia sottoscritta in presenza dell incaricato al ricevimento. In caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, saranno applicate le sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Informazioni e costi: Euro 1,00 per ogni 10 facciate in formato A4 riprodotta (D.G.C. n. 160 del ); Euro 2,00 per ogni 10 facciate in formato A3 riprodotta (D.G.C. n. 160 del ); Euro 0,25 per ogni file informatico (D.G.C. n. 160 del ); Per copia conforme: n. 1 marca da bollo del valore corrente sulla domanda e una ogni quattro facciate del documento richiesto (se dovuta); Euro 30,00 per diritti di ricerca pratiche edilizie da effettuare presso l Unicredit Banca S.p.A. Agenzia di Cologna Veneta IBAN: IT 77 L (ricevuta da presentare unitamente alla presente richiesta); I Tecnici incaricati dal Tribunale (CTU) e/o Enti Pubblici sono esenti dall applicazione di tale diritto (D.G.C. n 58 del ). INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SUL RELATIVO DIRITTO DI ACCESSO ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 Ai sensi dell articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati GDPR General Data Protection Regulation ) si INFORMA che: Finalità del trattamento Ai sensi dell articolo 6 del Regolamento UE 2016/679, il consenso a fornire i dati personali richiesti nel modulo è necessario per lo svolgimento del procedimento di cui Lei è parte, relativo alla richiesta di accesso ai documenti amministrativi. La raccolta dei dati personali richiesti è necessaria per dare modo, agli incaricati di dare corso al procedimento stesso. Titolare del trattamento e Responsabile della Protezione dei Dati Il titolare del trattamento dei dati è il Sindaco pro tempore del Comune di Cologna Veneta. I dati di contatto del Responsabile della Protezione dei dati (DPO Data Protection Offcer ) del Comune di Cologna Veneta sono i seguenti: Studio Cavaggioni Scarl, Via Luigi Pirandello n San Bonifacio (VR), Pec: studiocavaggioniscarl@legalmail.it scarl@studiocavaggioni.it Diritti dell interessato Ai sensi degli articoli 13 e 15 del Regolamento UE 2016/679 l interessato ha diritto a: 1) conoscere il periodo di conservazione dei dati personali oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; 2) chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; 3) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; 4) di proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali; 4

5 5) conoscere l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione ovvero le informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato L'interessato ha sempre il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l'accesso ai dati personali e alle informazioni relative alla finalità del trattamento, alle categorie di dati personali trattati. L interessato ha sempre il diritto a ottenere la rettifica o la cancellazione dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano e di opporsi al loro trattamento; Periodo di conservazione dei dati Tutti i dati verranno conservati per tutta la durata del procedimento e anche dopo la sua cessazione per necessità dell Ente e per l adempimento di obblighi di legge. Il trattamento dei dati avverrà riducendo al minimo l'utilizzo di dati personali ai sensi dell articolo 25 del Regolamento UE n.679/2016 Il titolare del trattamento metterà in atto le misure tecniche e organizzative adeguate a garantire che siano trattati, per impostazione predefinita, solo i dati personali necessari per la specifica finalità del trattamento. Consenso al trattamento dei dati Ai sensi degli articoli 7, 12, 13 del Regolamento UE 679/2016 il sottoscritto interessato con la firma DA IL CONSENSO al trattamento dei dati sopra indicati per le finalità sopra enunciate. Cologna Veneta, lì Firma per esteso 5 Novembre 2018