COMUNE DI CALUSCO D ADDA

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1 AL COMUNE DI CALUSCO D ADDA DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in Via recapito telefonico CHIEDE in qualità di (grado di parentela) l inserimento presso il Servizio di Centro Diurno Integrato comunale sito in Via Volta 269 a Calusco d Adda di: i / la l Sig. / ra nato / a a il residente a in via Stato civile: recapito telefonico n. codice fiscale con decorrenza dal motivazione: frequenza: 03 giorni settimanali 04 giorni settimanali 05 giorni settimanali da lunedì al venerdì. si richiede il servizio mensa SI ( allegare eventuale certificazione medica per esigenze dietetiche particolari) NO si comunica che il servizio di trasporto dell utente da/per il Centro verrà così organizzato DICHIARA INOLTRE di aver preso visione del Regolamento del Centro Diurno Integrato approvato dall Amministrazione Comunale e di accettarlo integralmente; 1

2 di aver preso visione delle rette attribuibili per le varie tipologie; di essere consapevole che la retta mensile attribuita al/la sig./ra è stabilita sulla base dell intervento definito con il Servizio e ammonta a giornaliere escluso il servizio pasti e il servizio trasporto (per i non residenti a Calusco d Adda), secondo quanto disciplinato dal vigente regolamento comunale e deliberato dalla Giunta Comunale. Data, Il Richiedente Firma Informativa art. 13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n 196 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da lei presentata e per le finalità ad essa connesse. Il trattamento dei dati è effettuato con strumenti sia cartacei che informatici e sarà svolto nel rispetto delle misure di sicurezza stabilite nel regolamento comunale assunto in materia. I dati verranno comunicati ai gestori dei servizi e all Asl di riferimento. La comunicazione dei dati è obbligatoria. La mancata comunicazione dei dati comporta la non adozione del provvedimento richiesto. Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione e/o cancellazione dei dati previsto dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Luogo e data Firma Si allegano: Fotocopia carta identità e codice fiscale dell utente Fotocopia tessera sanitaria ed eventuali esenzioni ticket dell utente Autocertificazione stato di famiglia (modulo allegato) Scheda sociale (modulo allegato) Scheda sanitaria compilata dal medico di base ( modulo allegato) Obbligazione di impegno pagamento retta (modulo allegato) Eventuale documentazione sanitaria recente Eventuale copia certificato di invalidità Eventuale Documentazione medica relativa a esigenze alimentari particolari 2

3 D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A D I C E R T I F I C A Z I O N I (art. 46 D.P.R. 445 del ) La/il sottoscritta/o... nata/o a... il... residente a... in via... n... è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000). E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e D I C H I A R A che in data.... la famiglia convivente del Sig... è composta come risulta dal seguente prospetto; n cognome e nome luogo di nascita Data nascita rapporto parentela Calusco d Adda, La/Il dichiarante La pr e s e nt e di c hia razi o ne ha va l i di tà p er 6 m e s i (a rt. 4 1 D.P.R / ); s e i d o cu m e nt i c h e s o s ti tu i s c e ha n n o va li di tà ma g gi or e ha la st e s s a va l i dità di e s si. T a le d i ch ia ra zi o n e pu ò e s s e r e tra s m e s sa via fa x o co n st ru m e nt i t el e ma t i ci (ar t. 3 8 D.P.R / ) La m anc at a ac c e tt a zio ne de l la pr e s e n te dic hi ar a zio n e c o s titui s c e v io la z io ne de i do v e r i d u ffic io (a r t.7 4 c o m m a 1 D.P. R / ). E s en t e da i m p o sta di b o ll o a i s e n s i d el l ar t. 3 7 D.P.R /

4 Scheda Sociale di Sig./sig.ra Attualmente vive: a casa propria: Solo Con Coniuge Con Coniuge e figli con familiari nome : Grado di Parentela Dimissioni da eventuali ricoveri si no Lavoro prima del pensionamento Usufruisce di altri servizi privati o del territorio?: Servizio Assistenza Domiciliare Servizio infermieristico (pubblico o privato) Centro Diurno Ricoveri Riabilitativi e/o Temporanei Altro Condizioni dell abitazione in rapporto alla permanenza a domicilio dell anziano: idonea piccole barriere architettoniche importanti barriere architettoniche totale inadeguatezza Eventuali altre considerazioni, anche sul contesto sociale di riferimento: Luogo e data Il Dichiarante 4

5 RICHIESTA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO PER ANZIANI COMUNALE SITO IN VIA VOLTA 269 A CALUSCO D ADDA (BG) IMPEGNO ECONOMICO Il sottoscritto nato a il residente a in via a nome e per conto del sig./ra, utente del Servizio di Centro Diurno Integrato per anziani DICHIARA - di essere a conoscenza del tipo di intervento concordato con il Servizio e indicato nel Progetto d intervento; - di prendere atto che l inserimento avverrà a partire dal ; - di impegna ai pagamenti della retta mensile e della tariffa per il servizio pasti per la frequenza del sig./sig.ra al Centro Diurno Integrato di Calusco d Adda; - di prendere atto che i pagamenti avverranno secondo le modalità specificate dai Servizi Sociali di Calusco d Adda, e in particolare, il pagamento della retta mensile dovrà avvenire entro il giorno 15 del mese successivo presso gli sportelli della Banca Intesa San Paolo- filiale di Calusco d Adda o tramite bonifico bancario. Calusco d adda, lì In Fede 5

6 SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO: SI NO Trasferimento letto sedia 1 Necessarie due persone per il trasferimento del paziente, con o senza ausilio meccanico 2 Il paziente collabora ma è necessaria comunque la collaborazione di una persona 3 Per una o più fasi del trasferimento è necessaria la collaborazione di una persona 4 Occorre una persona per garantire la sicurezza e/o infondere fiducia 5 Il paziente è in grado di muoversi senza pericoli ed è autonomo durante il trasferimento 6

7 Deambulazione 1 Dipendenza rispetto alla locomozione 2 Necessaria la presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3 Necessario aiuto da parte di una persona per raggiungere o manovrare gli ausili 4 Paziente autonomo nella deambulazione ma necessita di supervisione per ridurre i rischi e infondergli fiducia, non riesce a percorrere 50 metri senza bisogno di aiuto 5 Paziente autonomo nella deambulazione, deve essere in grado di indossare corsetti e riporre gli ausili in posizione utile al loro impiego. Deve poter adoperare stampelle, bastoni, ecc. e percorre 50 metri senza aiuto o supervisione. Locomozione su sedia a rotelle 1 Paziente in carrozzina, dipendente per la locomozione 2 Paziente in carrozzina, può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti in piano 3 Indispensabile la presenza di una persona ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al letto, ecc. 4 Riesce a spingersi per durate ragionevoli in ambienti consueti, necessaria assistenza per i tratti difficoltosi 5 Autonomo: deve essere in grado di girare intorno agli spigoli, su sé stesso, di accostarsi al tavolo, ecc. e deve essere in grado di percorrere almeno 50 metri. Igiene personale 1 Paziente non in grado di badare alla propria igiene, dipendente sotto tutti i punti di vista 2 E' necessario assisterlo in tutte le circostanze della igiene personale 3 E' necessario assisterlo in una o più circostanze della igiene personale 4 E' in grado di provvedere alla cura della propria persona ma richiede un minimo di assistenza prima e/o dopo la operazione da eseguire 5 Totale indipendenza Alimentazione 1 Paziente totalmente dipendente, va imboccato. 7

8 2 Riesce a manipolare qualche posata ma necessita dell'aiuto di qualcuno che fornisca assistenza attiva. 3 Riesce ad alimentarsi sotto supervisione - l'assistenza è limitata ai gesti più complicati, 4 Paziente indipendente nel mangiare, salvo che in operazioni quali tagliarsi la carne, aprire confezioni... la presenza di un'altra persona non è indispensabile 5 Totale indipendenza nel mangiare. Confusione (stato mentale) 1 Paziente completamente confuso - comunicazione e attività cognitive compromesse, personalità destrutturata 2 E' chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni, come dovrebbe 3 Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo 4 E' perfettamente lucido Irritabilità 1 Qualsiasi contatto è causa di irritabilità 2 Uno stimolo esterno, che non dovrebbe essere provocatorio, produce spesso irritabilità che non sempre è in grado di controllare. 3 Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente se gli vengono rivolte domande indiscrete 4 Non mostra segni di irritabilità ed è calmo Irrequietezza (stato Comportamentale) 1 Cammina avanti e indietro incessantemente ed è incapace di stare fermo persino per brevi periodi di tempo 2 Appare chiaramente irrequieto, non riesce a stare seduto, si muove continuamente, si alza in piedi durante la conversazione, toccando in continuazione vari oggetti. 3 Mostra segni di irrequietezza, si agita e gesticola durante la conversazione, ha difficoltà nel mantenere fermi piedi e mani e tocca continuamente vari oggetti. 4 Non mostra alcun segno di irrequietezza motoria, è normalmente attivo con periodi di tranquillità. 8

9 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE ED ESAME OBIETTIVO Patologia cardiaca (solo cuore) Assente Lieve Moderata Grave Molto grave DIAGNOSI Ipertensione arteriosa ( si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) Patologie O.O.N.G.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Patologie dell'apparato G.I. superiore (esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas) Patologie dell'apparato G.I. inferiore (intestino. ernie) Patologie epatiche (solo fegato) Patologie renali (solo rene) "Patologie genito - urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali)" "Patologie del sistema muscoloscheletrico, cute (muscoli, scheletro, tegumenti)" Patologie del SNC e SNP (esclusa la demenza) Patologie endocrine, metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici) Patologie psichiatricocomportamentali demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi Ricoveri ospedalieri recenti: SI NO Terapia in atto: 9

10 Reattività emotiva: Collaborante E' estraniato dal mondo circostante Depressione Stato ansioso Agitazione con spunti aggressivi Incontinenza URlNARIA FECALE a) assente a) assente b) occasionale b) occasionale c) abituale c) abituale d) catetere a permanenza Lesioni da decubito: assenti iniziali gravi multiple (specificare la sede) Peso kg: Nutrizione artificiale: PEG SNG NPT E' esente da malattie infettive in atto e può vivere in Comunità? SI NO Abusa di sostanze alcoliche? NO, MAI SI, IN PASSATO SI, ATTUALMENTE 10

11 Ha mai avuto ricoveri in reparti psichiatrici? SI NO Richiede trattamento riabilitativo? SI NO specificare: data timbro e firma del Medico di famiglia o di reparto 11