DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA

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1 DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Tel. Codice Fiscale Tessera sanitaria Tessera esenz. ticket Medico curante dott. stato civile Celibe/Nubile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a usufruisce attualmente di: Pensione NO SI se si, tipo di pensione Invalidità civile SI No In attesa Assegno di accompagnamento SI NO In attesa Generalità della persona che presenta la domanda Cognome e nome Residente a Prov. CAP Via/Piazza Telefono 1 Telefono 2 e mail Grado di parentela eventuale Servizio Sociale di Titolo di rappresentanza legale (nel caso di persone già dichiarate incapaci o con deficit delle funzioni mentali superiori): Amministratore di sostegno Tutore Curatore Il sottoscritto, al fine di adempiere a tutte le procedure di ingresso, si farà carico di produrre tutta la documentazione richiesta. Si impegna inoltre a comunicare alla RSA l eventuale rinuncia all ingresso a seguito di eventi diversi (ricovero in altre strutture, decesso ecc.). Firma della persona o del richiedente data 1

2 Motivo della domanda SCHEDA CONOSCITIVA da compilare a cura di chi presenta la domanda Persona non autonoma Vive solo Alloggio non idoneo Difficoltà familiari Altro (specificare) Urgenza del ricovero: estrema ordinaria inserimento in lista di attesa a scopo preventivo Tipologia di ricovero pronto intervento definitivo sollievo/temporaneo L anziano attualmente si trova: Ospedale (specificare) Istituto di riabilitazione RSA (Casa di riposo) (specificare) (specificare) Altra struttura (specificare) in casa propria di terzi (specificare) L anziano usufruisce attualmente di: Assistenza domiciliare del Comune SI NO Assistenza domiciliare sanitaria (voucher) SI NO Protesi ed ausili in uso deambulatore carrozzina materassino/cuscino antidecubito letto ortopedico presidio per incontinenza altro (specificare) INFORMAZIONI SULL AUTONOMIA E capace di spostarsi autonomamente dal letto alla sedia e viceversa?, richiede la completa assistenza E in grado di camminare da solo/a? Se non cammina, è in grado di manovrare da solo/a la sedia a rotelle? E in grado lavarsi, fare il bagno, pettinarsi? 2

3 E in grado di mangiare da solo/a? Non è in grado, deve essere imboccato Collabora ma necessita di aiuto E mentalmente confuso/a? E completamente disorientata Parzialmente confusa Parla e comprende normalmente E particolarmente irritabile? Si Si, solo se provocato No E particolarmente irrequieto/a? Si, è incapace di stare fermo/a E spesso molto irrequieto/a E tranquillo/a Altre notizie utili al ricovero Si informa il richiedente il ricovero che i dati personali saranno utilizzati al solo scopo di inserire il nominativo dell interessato nella lista d attesa delle R.S.A. Il sottoscritto, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, acconsente al trattamento dei dati personali sopra indicati al solo scopo dell inserimento nella lista d attesa presso la RSA. data firma 3

4 INFORMAZIONI SANITARIE (a cura del medico curante) Cognome e nome data di nascita Patologie presenti e giudizio di gravità data di compilazione Patologie cardiache Ipertensione arteriosa Patologie vascolari Patologie respiratorie Vista, udito, naso, gola, laringe Apparato gastroenterico superiore Apparato gastroenterico inferiore Patologie epatiche Patologie renali Altre patologie genito-urinarie Sistema muscolo-scheletrico e Cute Patologie neurologiche centrali e periferiche (escluse le demenze) Patologie endocrino-metaboliche (incluso infezioni, sepsi e stati tossici) Patologie psichiatrico-comportamentali (incluse le demenze) No Sì Diagnosi Problemi clinici prevalenti Terapia farmacologica in corso (indicare farmaco e posologia) Allergie a: 4

5 Ansia Depressione Deliri o allucinazioni Agitazione psico-motoria diurna Agitazione psico-motoria notturna Deambulazione incessante Affaccendamento a finalistico Inversione del ritmo sonno-veglia Aggressività Urla, lamentazioni, vocalizzazioni ripetitive Anomalie del comportamento SI NO Anomalie della marcia e della postura Cadute negli ultimi 3 mesi SI NO numero cadute Altre informazioni sanitarie Alimentazione artificiale SI NO Disfagia Altri disturbi della deglutizione Nutrizione artificiale enterale Con sondino naso gastrico Con gastrostomia (PEG) o digiunostomia Nutrizione parenterale totale Terapia dialitica SI NO Il paziente è in dialisi? Dialisi peritoneale automatica o manuale Dialisi extracorporea ambulatoriale Assistenza respiratoria SI NO E presente insufficienza respiratoria? Ossigeno occasionalmente Ossigeno almeno 6 ore al giorno Ossigenoterapia continua Tracheostomia Ventilazione meccanica invasiva o non invasiva Diabete mellito SI NO Il paziente è affetto da diabete mellito? E trattato con la sola dieta Farmaci antidiabetici orali Insulina Lesioni cutanee SI NO Il paziente ha ulcere da decubito? Sacrali o trocanteriche Arti inferiori o altre sedi Il paziente ha ulcere vascolari? Continenza vescicale o fecale SI NO Presidi per incontinenza Catetere vescicale a permanenza Cateterismo intermittente con Nelaton Enterostomia, colostomia, ureterocutaneostomia Recapiti telefonici MMG TIMBRO e FIRMA del MMG 5