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1 Data: Cognome: Nome: Sigla inf: TIPOLOGIA ACCERTAMENTO completo urgente/breve mirato 1 MODELLO DI PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE NV SI NO Area Assunzione farmaci regolare (somministrazione: autonoma familiare caregiver Presunto rischio di cadute Punteggio Conley: Presenza di infezioni o condizioni che aumentano il rischio di infezione: inadeguate difese immunitarie discontinuità della cute da: cvc. picc midline tessuti traumatizzati altro Salute, inefficace autogestione della Regime terapeutico della famiglia, inefficace gestione del Cadute, presunto rischio di Infezione, rischio di 2 MODELLO DI NUTRIZIONE E METABOLISMO NV SI NO Area Alterazione PARAMETRI CLINICI Peso kg Altezza cm BMI (peso2/altezza) STICK glicemico: TC; ALIMENTAZIONE Alterazioni riferite in merito a: Quantità cibi Qualità cibi Orari Appetito: normale aumentato diminuito selettivo per ASSUNZIONE CORRETTA LIQUIDI Quantità assunta giornalmente DENTATURA propria protesi altro DEGLUTIZIONE disfagia a solidi disfagia a liquidi DIETA Dieta speciale Restrizioni dietetiche AUSILI PEG SNG NPT Altro (specificare ) CUTE Presenza di fattori di rischio di compromissione integrità cutanea Presenza di segni di lesione da pressione (stadiazione) Presenza lividi Presenza edemi (specificare ) ALTERAZIONI o Nausea o Vomito (tipo ) o Alterazioni mucosa orale o Altro Ipertermia NORTON Plus/ Braden Scheda Ldp Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno Nutrizione squilibrata: superiore al fabbisogno Nutrizione squilibrata: superiore al fabbisogno, rischio Glicemia instabile, rischio di Liquidi, insufficiente volume di Liquidi, rischio di insufficiente volume di Eccessivo volume di liquidi Deglutizione, compromessa Aspirazione, rischio di Integrità cutanea, compromissione della Integrità cutanea, rischio di compromissione della Integrità tissutale, compromissione della Nausea Mucosa orale, compromissione della 3 MODELLO DI ELIMINAZIONE NV SI NO Area Alterazioni eliminazione intestinale: Frequenza (specificare ) Caratteristiche (specificare ) Disturbi (specificare ) Conley 1

2 Controllo (specificare ) Utilizzo di lassativi o clisteri evacuativi Alterazioni eliminazione urinaria: Frequenza (specificare ) Caratteristiche (specificare ) Disturbi (specificare ) Controllo (specificare ) Presenza di presidi scheda Catetere - intermittente - continuo allegata Pannolone Urocontrol Stomia : - urinaria -intestinale Drenaggi (specificare ) Diarrea Incontinenza fecale Stipsi Stipsi, rischio di Ritenzione urinaria acuta/ cronica Compromessa eliminazione urinaria 4. MODELLO DI ATTIVITA ED ESERCIZIO FISICO NV Area PARAMETRI CLINICI PA FC FR Alterazioni colorito cutaneo (specificare ) RESPIRAZIONE Eupnea Dispnea da sforzo Dispnea a riposo SpO 2 Tosse (tipo ) Escreato (tipo ) AUSILI : O 2 terapia l/min - CPAP - respiratore meccanico Tracheostomia ATTIVITA DI GESTIONE DELLA PROPRIA PERSONA Completamente autonomo (livello 1) Richiede l uso di ausili (livello 2) Richiede la supervisione di un'altra persona (livello 3) Richiede l assistenza di un'altra persona (livello 4) E dipendente e non partecipa (livello 5) Alimentazione.. livello Bagno/ Igiene personale livello Uso del bagno livello Vestirsi livello Deambulazione livello Capacità di trasferimento livello Gittata cardiaca, riduzione della Scambi gassosi, compromissione degli Respirazione, inefficace modello di Immobilizzazione, rischio di sindrome da Deambulazione, compromissione della Trasferimento, compromessa capacità di Mobilità, compromissione della Cura di sé, deficit nell alimentazione, bagno/igiene personale, uso servizi igienici, vestirsi 5 MODELLO DI RIPOSO E SONNO NV SI NO Area Alterazioni del modello abituale di sonno difficoltà ad addormentarsi (+ di 30 minuti) risvegli precoci senza riaddormentarsi risvegli notturni (più di tre) incubi o altro Sonno, disturbo del modello di 6. MODELLO COGNITIVO-PERCETTIVO NV SI NO Area 2

3 Udito normale alterato - ordx - orsn - ausili (specificare ) Vista normale alterato - odx - osn - ausili (specificare ) Disturbi del linguaggio: afasia disartria altro Presenza di disturbi funzioni intellettive: Orientamento temporale (data odierna) e spaziale (città, luogo, ) Memoria (data e luogo di nascita) Capacità di comprendere e comunicare informazioni Condizione mentale vigile confuso non risponde Compromissione sensoriale e motoria di un emisoma Presunta presenza di dolore acuto Presunta presenza di dolore cronico Memoria, compromissione della Confusione mentale acuta Dolore acuto Eminegligenza Confusione mentale cronica Dolore cronico 7. MODELLO PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE NV SI NO Area Riferisce senso di ansia ed inquietudine Eccessiva preoccupazione per la sua condizione Ansia (specificare il livello: lieve, moderato, grave, panico) 8. MODELLO DI RUOLI E RELAZIONI NV SI NO Area Vive: solo in famiglia in struttura altro Presenza di familiari di riferimento Reazione funzionale della famiglia alla malattia Modello di interazione con gli operatori corretto (Alterazioni: manipolativo, estraniato,ostile, passivo, aggressivo, ) Adeguata capacità di comunicazione (verbale e non) Caregiver, tensione nel ruolo di Comunicazione verbale, compromissione della 9. MODELLO DI SESSUALITA E RIPRODUZIONE NV SI NO Area Disturbi della sfera sessuale riferiti Sessualità, inefficace modello di 10. MODELLO DI COPING E DI TOLLERANZA ALLO STRESS NV SI NO Area Capacità di adattamento funzionale alle situazioni Presenza di sistemi di sostegno alla persona Famiglia (considerazione e atteggiamento positivo, collaborazione e sostegno) Coping inefficace Coping della famiglia, inadeguato 11. MODELLO DI VALORI E CREDENZE NV SI NO Area Restrizioni legate alla religione Presenza di conflitti di valori correlati alla salute (spiritualità e salute..) Spirituale, sofferenza 3

4 Piano d assistenza individualizzato 4

5 I/A Esecuzione Ecg Monitoraggio PV Ossigenoterapia Nutrizione enterale Interventi collaborativi/tempo teorico attuazione Flebotomia: sangue venoso Flebotomia: sangue arterioso Monitoraggio liquidi: diuresi Infusione di sangue o derivati (oltre un ora) Nutrizione parenterale Cateterismo vescicale Somministrazione farmaci Contenzione fisica Esami di laboratorio: Stick glicemico Cateterismo vescicale intermittente Terapia endovenosa documentazione 5