ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

Транскрипт

1 Paziente inserito in un PDTA Se sì quale 1. Modello di percezione e di ges one della salute Consumo di tabacco, alcol, sostanze stupefacen (vedi anamnesi sociale e abitudini di vita) Esercizio fisico (vedi anamnesi sociale e abitudini di vita) Allergie: farmaci, alimen, cero o, ecc (vedi anamnesi) Autoges one delle patologie croniche Se Sì per quale patologia 2. Modello nutrizionale e metabolico Alimen e liquidi assun abitualmente: Dieta speciale/integratori alimentari Nutrizione parenterale totale (NPT) Nutrizione enterale: Sondino naso-gastrico PEG PEJ (nutrizione per digiunostomia percutanea) Appe to: Invariato negli ul mi 6 mesi Aumentato Alterato Gusto diminuito Presenza di: Nausea Variazioni di peso negli ul mi 6 mesi Se Sì specificare Kg di aumento/ diminuzione Vomito Alterazioni della mucosa orale Difficoltà di deglu zione (disfagia) Se Sì specificare: solidi liquidi mista

2 (segue) 2. Modello nutrizionale e metabolico Protesi dentali Se Sì specificare: superiore parziale completa inferiore parziale Test dell acqua posi vo il paziente ha la protesi con sé protesi consegnata a Problemi della cute / Problemi di guarigione Se Sì specificare: guarigione compromessa disidratazione eruzione diaforesi 3. Modello di eliminazione Eliminazione intes nale: Nei limi della norma S psi Evacuazioni al giorno n. Data dell ul ma evacuazione Diarrea Stomia: Se Sì specificare: Tipo Incon nenza Sacche o Cura di sé : Eliminazione urinaria: Nei limi della norma Frequenza Disuria Nicturia Urgenza urinaria Ematuria Ritenzione Altro Incon nenza: Se Sì specificare: Totale Diurna No urna Occasionale Difficoltà a rimandare la minzione Difficoltà a raggiungere il bagno Ausili: Se Sì specificare: Catetere vescicale Cateterismo intermi ente Catetere a permanenza Altro

3 4. Modello di a vità e di esercizio fisico Valutabile: Se Sì, vedi Scala BIM 5. Modello di riposo e di sonno Abitudini: 6. Modello cogni vo e perce vo Condizioni generali: Vigile Linguaggio: Nessuna difficoltà Lingua parlata: Italiano Afasia rece va Disturbi del linguaggio Altro Amnesia Afasia Ver gini Disfasia Soporoso Disartria Orientato Altro Confuso Comba vo Capacità di comprendere la lingua scri a Non risponde Altro Capacità di comprendere la lingua parlata Capacità di interazione Udito: Vista: Normale Alterazioni Normale Cecità Ipoacusia Sordità Occhiali Catara a Protesi Len a conta o Glaucoma, protesi oculare Alterazioni Altro

4 (segue) 6. Modello cogni vo e perce vo Dolore: Se Sì specificare: Acuto Cronico Supporto terapeu co Valore scala NRS /PAINAD Cara eris che e sede del dolore 7. Modello di percezione di sé e di conce o di sè Perdite/cambiamen importan nell ul mo anno di vita Se Sì, quali Ansia (vedi Anamnesi medica) Paure Se Sì, indicare la minaccia o il pericolo specifico Presenta o riferisce manifestazioni di esaurimento fisico o mentale Se Sì, specificare Reazioni nega ve (verbali o non-verbali) al cambiamento Se Sì, specificare 8. Modello di ruolo e di relazioni Maschio Femmina A ualmente seguito da: Condizione lavora va: Occupato Se sì, specificare: Disoccupato Invalido Se sì, specificare grado: ADI D Assistente sociale Tutore / Amministratore di sostegno Figure di sostegno: Caregiver Coniuge Amici / vicini di casa Vive in famiglia Nessuno Altro

5 9. Modello sessualità e riproduzione Problemi mestruali Altro _ Data ul ma mestruazione Data ul mo PAP Test Autoesame mensile del seno/ tes coli: Eventuali anormalità Se Sì, quali Preoccupazioni sessuali correlate a mala a Se Sì, quali Gravidanza in a o / presunta : Se Sì, indicare: Epoca presunta del parto (EPP) ALTRO: 10. Modello di coping e di tolleranza allo stress Principali preoccupazioni correlate alla mala a e/o all ospedalizzazione Incapacità/difficoltà ad affrontare le situazioni Problemi e/o preoccupazioni del caregiver 11. Modello di valori e di convinzioni Principali necessità legate alle sue convinzioni/valori Sofferenza/difficoltà ad aderire alle sue convinzioni/valori

6 SCALA BIM (Indice di Barthel Modificato) ITEM CODICE PUNTEGGIO A B C D E Igiene personale Fare il bagno Mangiare Usare il W.C Fare le scale Ves rsi Controllo urine Controllo alvo Camminare Carrozzina * Trasferimen TOTALE (range 0-100) * Da compilare solo se incapace a camminare Codice A = incapace di compiere l'azione B = tenta vi di compiere l'azione ma non affidabili C = richiede aiuto moderato D = richiede aiuto minimo E = completamente indipendente Punteggio Barthel 0-20 = totalmente dipendente = dipendenza severa = dipendenza moderata = dipendenza minima 100 = autosufficienza AULI: Se Sì, Specificare: DATA. FIRMA...